常见的再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版).ppt

2017年版 再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识 泰州市第二人民医院 袁红建 AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10 万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。本文是对该指南分析解读，供同行学习 再障指南修订情况 4 一：发病机制 目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位。中国专家共识修订版中除免疫机制外，遗传背景在AA发病中也可能发挥一定作用,如端粒酶基因突变及其他体细胞突变等。 共识更新 5 二代测序证实近50%的AA患者存在克隆性造血异常（包括免疫抑制治疗前和治疗后）。最常见的单基因突变为DNMT3A基因突变（约占AA患者基因突变发生率的8.4%）。 细胞遗传学异常的类型对AA患者的总生存期、免疫抑制治疗反应、年龄分布、进展为骨髓增生异常综合征及急性髓系白血病的风险等均有不同。若伴随ASXL1突变，与PIGA或BCOR/BCORL1基因突变患者相比，对IST反应更差，且总生存期更差。 共识更新 6 目前多数学者认为AA存在克隆性细胞遗传学异常并不意味着其演变为克隆性疾病。高达12%的“典型”AA存在克隆性细胞遗传学异常而无MDS的临床与实验室特征。治疗期间出现累及7号、9号、11号、21号染色体异常的AA患者有高风险进展为MDS/AML的可能。 伴有临床意义克隆性造血的AA患者得到早期识别对于初始治疗方式的选择和预后判断具有重要意义,故修订版共识中亦强调有条件的医疗单位应在诊断时对患者进行端粒酶基因点突变及体细胞基因突变的检测。 二、诊断标准 7 1. 血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100 g/L；PLT<50×109/L；中性粒细胞绝对 值（ANC）<1.5×109/L。 2. 骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。 3. 骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。 4. 除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性BMF。 三：AA严重程度确定（Camitta标准） 8 1. 重型AA诊断标准： （1）骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%。 （2）血常规：需具备下列三项中的两项：ANC<0.5×109/L；网织红细胞绝对值<20×109/L；PLT<20×109/L。 （3）若ANC<0.2×109/L 为极重型AA。 2. 非重型AA 诊断标准：未达到重型标准的AA。 四：AA鉴别诊断 9 诊断与鉴别诊断部分的更新 10 原版共识即重视对于AA患者PNH克隆的检测,新版共识中在强调该检测项目的同时加入了最新的多参数嗜水气单胞菌溶素变异体（Flaer）检测，这样可更加精准识别PNH克隆及将一部分Flaer阴性的假PNH分离出来。 同时新版共识更强调对于AA免疫指标的检测，增加了DC1/DC2、调节性T细胞、Th1/Th2等项目。 更加清楚的辅助临床医师进行鉴别诊断，新版共识中加入了鉴别诊断疾病列表并简述了与低增生MDS/AML、自身抗体介导的全血细胞减少、分枝杆菌感染等疾病进行鉴别的要点。 五、再障的治疗建议（支持治疗部分） 11 1. 成分血输注： 红细胞输注指征一般为HGB<60 g/L。老年、代偿反应能力低、需氧量增加（、氧气供应缺乏加重时红细胞输注指征可放宽为HGB≤80 g/L）， 存在血小板消耗危险因素者［感染、出血、使用抗生素或抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）等］或重型AA预防性血小板输注指征为PLT<20×109/L，病情稳定者为PLT<10×109/L。 粒细胞缺乏伴不能控制的细菌和真菌感染，广谱抗生素及抗真菌药物治疗无效可以考虑粒细胞输注治疗。新版共识对粒细胞输注的疗程做了说明，粒细胞寿命仅6~8 h，建议连续输注3 d 以上。 12 五、再障的治疗建议（支持治疗部分） 2. 其他保护措施：重型AA患者应予保护性隔离；必要的心理护理。需注意饮食卫生，可预防性应用抗真菌药物。欲进行移植及ATG/ALG治疗者建议