血栓形成抗栓治疗.ppt

血栓形成与治疗基础 山东中医药大学第二附属医院 王 营 体内血栓形成三因素：血管壁，血液成分，血流速度 动脉系统和静脉系统血栓形成机制不同 动脉系统血栓形成高度依赖血小板的激活 动静脉血栓的构成 常用抗凝药物作用机理 Heparin Mechanisms 心脏介入治疗时，在导管室抗凝如何选择药物？ 肝素类抗凝药物的选择 临床上常常以低分子肝素替代普通肝素，除非在导管室。 低分子肝素中依诺肝素的地位不可替代，指南的首选，没有依诺肝素时才考虑其他肝素。 国产的低分子肝素结构不明，有的无ACS适应症，使用中要慎重。 * 普通肝素平均分子量15000Da（相当于45个糖单位）。绝大多数分子在 5400Da 以上，其抗Ⅹ a 与抗IIa 活性之比约为1 ：1 低分子肝素平均分子量为4000Da-5000Da（平均15个糖单位），分子量 在5400Da 以上的分子片段所占比例较小，一般情况下其抗Xa ：抗IIa 活性约2 ～ 4 ：1 戊糖（磺达肝睽钠）的分子量只有1700Da 左右，由于缺乏分子量在 5400Da 以上的分子片段，因此只有抗Xa 活性而没有抗IIa 活性 肝素、低分子肝素、戊糖的区别 * XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统 （接触性血栓途径） 外源性凝血系统 （自身血栓途径） ACT 与 APTT 反映药物抑制接触性血栓的能力 XIIa ACT：白陶土+全血 APTT:白陶土+血浆 * 检测是将抽出的血液放入装有白陶土或硅藻土的试管中，观察血液凝 固时间的长短，其值即为ACT 值。白陶土对于血液而言是一种异物 ACT 本质上是一种非常准确反映药物预防接触性血栓能力的方法， 如果用白陶土刺激血液后不容易发生凝固，那么换做其他异物（如 导管、导丝和玻璃管）刺激血液也同样不容易发生凝固。因此一种 药物延长ACT 的能力可直接反应该药物预防接触性血栓的能力 检测接触性血栓指标--活化凝血时间(ACT) * 只具有抗IIa活性的水蛭素或比伐卢定可明显延长ACT * 只具有抗Xa活性的戊糖不延长ACT * 同时具有抗Xa与IIa活性的肝素可明显延长ACT * 普通肝素、依诺肝素和戊糖三种药物的对比研究显示，在抗Xa 因子 活性相同的情况下，延长ACT 的能力来自于其对IIa 因子的抑制程 度。普通肝素和达肝素给予相同的抗Xa 因子剂量，两者对ACT 的延 长与其抗IIa 因子活性成正相关 因此，普通肝素、低分子肝素和戊糖等药物延长ACT 的能力主要取 决于其对IIa 因子的抑制能力 普通肝素、依诺肝素和戊糖对ACT的影响 * 常用抗凝药物预防接触性血栓的能力 普通肝素： 有较强的抗IIa活性 低分子肝素：法安明 速碧林 克塞 有较弱的抗IIa活性 戊糖：磺达肝素钠 无抗IIa活性 水蛭素类：比伐卢丁 有较强抗IIa活性 * 目前临床上常用的静脉抗凝药物如普通肝素、低分子量肝素、戊糖和比伐卢定都有很好的防治自身性血栓的能力，但他们预防接触性血栓的能力却有巨大的差异。这取决于他们抑制IIa 因子（凝血酶）的能力 普通肝素具有很强的抑制IIa 因子的能力，因此具有很强的预防接触性血栓的能力，可以用在体外循环等强促凝（接触性血栓）操作中 低分子肝素抑制IIa 因子的能力较普通肝素明显降低，预防接触性血栓的能力也显著降低，不适用于体外循环等强促凝操作，但可用于冠心病介入治疗等低促凝操作中 磺达肝癸钠是目前上市的唯一的戊糖，其具有非常优秀的预防和治疗动静脉血栓（自身血栓）的能力，但由于磺达肝癸钠不具备直接抑制IIa 因子的能力，因而抑制接触性血栓的能力较弱,不适合介入治疗 临床意义 静脉血栓栓塞症预防和治疗 心脏瓣膜病 非瓣膜病心房颤动 心腔内血栓形成 急性冠脉综合症 抗凝药物的临床应用 * * 山东中医药大学二附院 王营 教授 主任医师、教授、医学硕士、硕士研究生导师，大内科主任，心内科主任 西医教研室主任 社会兼职 中华中医药心脏介入学会常委 中国医师协会中西医结合心力衰竭委员会常委 山东中西医结合学会介入心脏专业委员会主委 山东省医师协会心内科分会副主委 山东省医师协会高血压专业委员会副主委 山东老年医学研究会心系疾病分会主委 山东省医师协会心律失常专业委员会常委 山东省医师协会细胞生物治疗学会副主委 山东省医师协会介入心血管学会常委 山东省卫计委介入质控专家组成