冠心病患者非心脏手术围术期评估课件.ppt

心功能评估 心功能评估 Goldman心脏风险指数（1976年） 风险因子 计分 第三心音或颈静脉怒张 11 近期心肌梗死 10 非窦性心律或房早 7 5次室早 7 年龄70岁 5 急诊手术 4 一般内科情况差 3 胸腔内、腹腔内或主动脉手术 3 主动脉瓣狭窄 3 心脏并发症发病率 0-5分 6-12分 13-25分 26 分 1% 7% 14% 78% 心功能评估 Lee修正风险指数（1999年） 风险因子 计分 缺血性心脏病 1 充血性心衰 1 脑血管性疾病 1 高危手术 1 围术期需胰岛素治疗的糖尿病 1 围术期肌酐2mg/dL（177 μ mol/L ） 1 0.4% 0分 1分 2分 3分 0.9% 7% 11% 心脏并发症发病率 心功能评估 心功能评估 围术期心血管危险因素分级 高危 （围术期心脏事件发生率10%-15%，其中心源性死亡5%） 1.不稳定型冠脉综合征：急性（7天）或近期（1月内）心梗，不稳定型或严重心绞痛 2.失代偿性心衰或严重心律失常，重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常、心室率不能控制的室上性心律失常 中危 （围术期心脏事件发生率3%-10%，其中心源性死亡5%） 1.轻度心绞痛（加拿大分级1-2） 2.心肌梗塞病史或异常Q波 3.代偿性心衰或有心衰病史 4.糖尿病（胰岛素依赖型） 5.肾功能不全 中危 （围术期心脏事件发生率3%，其中心源性死亡1%） 1.高龄 2.ECG示左室肥大、左束支传导异常 3.非窦性心律（房颤） 4.心功能差 5.脑血管意外史 6.不能控制的高血压 2014年ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 低危（＜1%）：表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。 中危（1%至5%）：腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。 高危（＞5%）：主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。 心功能评估 2014年ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 心功能评估 ESC/ESA 非心脏手术中心血管疾病风险因素 缺血性心脏病（IHD） 心衰 卒中或短暂性脑缺血 肾功能不全 糖尿病且需胰岛素治疗 三、指南解读 2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 2014ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 2017 年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南 围手术期冠心病的心脏评估 第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。 第二步，如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛 / 非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。 第三步，如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计围手术期 MACE 的的风险。可使用美国外科医师协会的 NSQIP 风险计算器结合 RCRI 和估计的外科风险。 . . . . . . * . 冠心病患者非心脏手术围术期评估 浙医四院麻醉科 郭剑 内容汇总 冠心病相关生理病理 围术期心功能评估及风险评估 AHA/ACC、ESC指南解读 一、冠心病相关生理病理 在美国，大约有1600万人患有冠状动脉疾病（CAD）。 CAD是围术期心脏事件发生的一个重要危险因素，其发病率随年龄增加而增加。 围术期心脏事件是围术期死亡的主要原因，这些事件包括心肌梗塞（ MI）、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭（CHF）和严重的心律失常。 氧的供需平衡 氧的供应：心肌的血液灌注来自冠状动脉。 左冠状动脉分为左前降支和左旋支，供应左心室的大部分（LV）、室间隔（包括房室束）和左心房的血液。 右冠状动脉供应包括窦房结和房室结在内的室间隔的血液。 冠状动脉血管是终末血管，仅有很少的侧支循环。 心肌的氧供取决于冠状动脉的口径、左室舒张压、主动脉舒张压及冠状动脉血中的氧含量。 氧的供需平衡 冠状动脉血流量取决于主动脉根部和冠状动脉之间的压力梯度。 大部分冠状动脉血液灌注发生于心室舒张期。 正常人的冠状动脉血流量主要由局部介质来调控。 有严重心脏病的病人在休息时血管可极度扩张