常见的噬血细胞综合征.ppt

噬血细胞综合征（HPS；HLH）山东大学齐鲁医院陈学良 教授  噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又称噬血细胞淋巴组织细胞增生（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH） 是一组临床较少见的综合征，目前认为它是由不同原因导致的以过度炎症反应综合征为共同临床表现的一组疾病。 其基本特点为持续发热，肝脾肿大，全血细胞减少，出凝血机制障碍以及中枢神经系统异常等。 一 、 分类及病因 1．家族性噬血细胞性（噬红细胞性）淋巴组织细胞增生症 （familialhemophagocytic/erythrophagocytic lymphohistiocytosis，FHL,，FEL or FHLH）。 2．继发性HPS；IAHS；MAHS； 其他。 二、病 理 HPS的组织病理学特征是多系统的良性组织细胞增生浸润伴明显的噬血细胞增多，常见于骨髓、淋巴结、肝、脾、肺以及中枢神经系统。 噬血细胞图片 三、发病机理 各型HPS均表现为组织细胞/巨噬细胞的过度增生与活化，活化的巨噬细胞导致组织浸润并产生大量TNF-α、IL-1、IL-6、IL-18等细胞因子，这些细胞因子造成组织损伤，引起一系列临床表现，不同类型的HPS发病机制上的区别在于引起细胞增生的机制不同。 图1 FHLH、GS-2、LHS发病的分子机制 图 2 IAHS致Th1和Th2失衡图 图 3 MAHS发病机制示意图 四、临床特点 1、长期发热、肝脾肿大、血细胞减少。 2、亦可有淋巴结病 、黄疸、神经系统症状。 3、特征实验室检查包括高甘油三酯、高铁蛋白、转氨酶和胆红素升高和纤维蛋白原降低。 4、少数病人有噬血现象，随着病程的进展可见者较多。 5、免疫学检查的特征为NK细胞和CTL细胞功能减低或消失。 6、如不及时治疗，反应性炎症会进一步导致中性粒细胞减少，甚至由细菌或真菌感染以及大脑功能障碍死亡。 7、HPS的基础病包括遗传性和获得性，例如近年报告的一些少见病例。 Shinoda(2005)发现国际首例中枢神经系统HPS为5岁女孩，因右侧偏瘫手术，病理报告为典型HPS。患儿并无全身相应体征，血液学和生化学未见异常。局部放疗及肾上腺皮质激素，获CR。3个月无复发。 Kfoury(2002)于贝鲁特医院确诊一例33岁女性为TTP，血浆置换治疗后诱发了难治性HPS。 Hawidas（2005）报告一例成人still病伴发HPS，应用激素治疗无效，加用CSA获得CR。 一例53岁男性发热、肝大、全血细胞减少、凝血功能明显失常，经血清学及肝活检证明为慢性乙肝。BM为HPS，应用丙球、CSA、激素无效，加用VP16退热，同时用Lamivadine,HBV转阴（A leem 2005）。 其他尚有报告伤寒5例，疟疾2例，SLE4例，良性疾病诱发HPS等多篇文献，不再举例。 据我科不完全统计，近年来与HPS明确相关疾病有EB病毒感染三例，乙型肝炎病毒感染1例，腮腺炎1例，布氏菌病2例（其中1例死亡）。 五、诊 断 诊断时依据标准注意以下几点 1、事实上，原发性和继发性HLH在许多临床情况下常常难以区分，例如原发性HLH不仅可发生于婴幼儿和少年儿童，成人亦可发生；目前，已知的与HLH相关的基因突变多数为常染色体隐性遗传，因此常常难以发现家族史存在；原发性HLH亦常于感染后诱发。 2、噬血细胞现象是HLH患者的重要临床表现之一。在疾病初期可能并不突出，这时可考虑重复多次的骨髓涂片检查或进行脾脏、淋巴结等脏器的组织学检查，以利早期诊断。许多患者在疾病初期的临床表现可能并不完全符合上述诊断标准，但随着疾病的进展相继出现，因此对于高度怀疑HLH的患者，不应拘泥于上述的诊断标准。 3、尤其是患者出现进行性器官肿大，血细胞及生化指标改变时，就提醒医生这是机体对病原体不同寻常的反应，想到HLH的可能。如果不治疗，机体出现不恰当的炎症反应，最终导致中性粒细胞减少，患者可能死于细菌或霉菌感染，或者脑功能紊乱。 六、鉴别诊断及相关问题 （一）HPS与MH 1、HPS和MH的临床过程和病理学特点类似，既往报道的许多MH，有可能是由其他原因所致的HPS。但HPS是一种不同于MH的独立临床综合征，归属反应性组织细胞增生症，或有家族遗传性基因异常，或有其他诱因。而MH常为病因不明。 2、HPS患者骨髓组织细胞增生以噬血细胞为主，异常组织细胞不见或偶见，多核巨组织细胞不见；MH半数以上患者伴有噬血细胞及单核样或淋巴样组织细胞增生，但常见有幼稚多形态的异常组织细胞，多核巨组织细胞虽亦有较大诊断价值，但检出率较低。 3、NAP积分对细菌相