常见的尿毒症皮肤瘙痒的机制及治疗.ppt

尿毒症皮肤瘙痒的机制及治疗 李大兴 2017-11-24 一.尿毒症瘙痒的发病率： 皮肤瘙痒是尿毒症常见并发症之一，有研究表明在成人尿毒症患者中，42%~52%曾出现瘙痒症状 ，不仅严重影响患者生活质量，而且还降低此类患者的生存率 。 二.尿毒症瘙痒的临床表现及评价方法 尿毒症皮肤瘙痒主要表现为：全身或局部不同程度的瘙痒，以额部、项背部和前臂手掌部为典型的发生部位，瘙痒呈阵发发作，持续时间不等，常可自行缓解。 白天和夜间瘙痒程度无明显差异，并且瘙痒程度与患者年龄、性别、所患肾脏病变类型无明显相关 但在夏季，由于皮肤对于瘙痒感的阈值降低，因此症状可能更为严重。患者皮肤可以正常，也可以出现抓痕、血痂、色素沉着、湿疹和皮肤肥厚等继发性损害。由于瘙痒是患者的主观感觉，有明显的个体差异。 目前最常用的评价瘙痒程度的方法是可视模拟评分法 即使用一条长约 10cm 的游动标尺，一面标有 10 个刻度，两段分别为“0 分”端和“10 分”端，“0 分”表示无痒，“10 分”表示难以忍受的瘙痒； 评测时将有刻度的一侧背向患者，患者根据自己的感受，在 0～10 分之间标出自己的瘙痒程度，0～2 分为优，3～5 分为良，6～8 分为中，＞8 分为差。 三.透析患者皮肤瘙痒的原因 目前尿毒症皮肤瘙痒未充分阐明，可能与以下原因有关 1．周围神经病变：合并皮肤瘙痒的尿毒症患者约有63.8%患者有周围神经病变，如深、浅感觉障碍、不宁腿综合征、肌力减退等； 病理改变主要为周围神经轴突变性和伴随阶段性脱髓鞘，临床上常导致感觉和运动障碍。 感觉障碍多呈对称性手套袜子样分布，下肢重于上肢，远端重于近端，可表现为难以形容的蚁走感、深部发痒或刺痛感。 其原因与尿毒症代谢紊乱所致的中小分子毒性物质潴留、电解质异常、铝中毒等有关 。 2.组胺的作用：组胺及其代谢产物主要经肾脏排泄，当肾脏发生功能衰竭时，患者体内组胺潴留，透析不能充分清除组胺，有研究显示 ，尿毒症皮肤瘙痒患者血清中组胺水平较无皮肤瘙痒者有明显增高，用 5- 羟色胺（5- HT3）受体拮抗剂在一定程度上能起到抑制瘙痒的作用； 但血清中 5- HT3的浓度高低与皮肤瘙痒严重程度无一定关系，且在尿毒症瘙痒发生过程中的作用仍未阐明。 3.皮肤干燥：皮肤水份减少是尿毒症患者常见的皮肤表现之一。有研究表明，透析患者皮肤角质层的含水量较少，皮肤干燥的严重程度与瘙痒的发生率存在显著的相关性。其与皮脂腺、汗腺萎缩和外分泌功能受损、皮肤角质层 pH 升高和表皮中维生素 A 浓度的升高等有关。 4.皮肤中二价离子浓度增高 尿毒症患者的皮肤表面存在高浓度的二价离子，包括钙离子、磷酸根离子和镁离子等。研究证实 ，瘙痒与磷或镁的浓度，特别是其离子产物之间呈显著正相关。血钙、磷和钙磷乘积越高，瘙痒发生的频率也越高、程度越重。 有研究认为 ，钙磷乘积＞70 者比＜70 者发生瘙痒的危险性高 6.63 倍。但也有一些临床研究认为尿毒症瘙痒与其血浆中二价离子浓度并无相关性。 5. 甲状旁腺激素和继发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺切除术后的患者，皮肤瘙痒都明显缓解或消失。有研究发现皮肤瘙痒和 PTH 水平相关，故推测继发性甲状旁腺亢进是皮肤瘙痒的一个原因。然而多数统计分析表明皮肤瘙痒和 PTH 无关，且在真皮内注射 PTH 不能导致皮肤瘙痒的发生，免疫组化研究也未能在皮肤内发现 PTH 的存在，所以其具体作用还不甚明确。 有学者推测甲状旁腺素可致皮肤组织中钙盐沉着增多，同时血中高浓度PTH可刺激皮肤肥大细胞释放组胺而导致皮肤瘙痒。同时PTH是中分子物质，此种物质的血浆浓度偏低，浓度梯度小。通过弥散清除的效果差，所以单纯透对其清除率较低，容易导致瘙痒。 6 免疫炎症学说 该学说认为，尿毒症瘙痒的发生，是一种炎症反应。研究显示 ，这些瘙痒患者血清中的 C 反应蛋白、IL- 6、辅助 T 淋巴细胞等炎症标志物较无瘙痒者增加，而血浆白蛋白及转铁蛋白水平较无瘙痒者低下，提示存在炎症状态。 应用沙利度胺和他克莫司等来抑制免疫反应进行治疗，可以明显改善瘙痒症状。 7 血中阿片样物质增加 阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质，是免疫系统中重要的调节因子，它与皮肤瘙痒密切相关 。在人和动物，提高血中内源性阿片样物质水平可引起瘙痒的发生，而使用阿片受体拮抗剂纳美芬、纳洛酮后，这种情况即有所好转。另外，强啡肽（dynorphin）和 / 或脑啡呔血浆水平升高可导致