常见的泛耐药专家共识.ppt

2017广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制:中国专家共识 摘自：《中国感染与化疗杂志》2017年1月20日第17卷第1期 杭州市中医院 胡晶晶 广泛耐药革兰阴性杆菌（XDR-GNB）定义 广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除对1、2 类抗菌药物（主要指多黏菌素和替加环素）敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。 XDR 常发生于革兰阴性杆菌（gram negative bacilli，GNB），常见有：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌）、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。 XDR-GNB感染特点： 抗菌单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效并不满意，多需要联合用药。 XDR 感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/ 或长期反复使用广谱抗菌药物的患者。预后差，治疗棘手。 痰标本分离到XDR-GNB，首先区分感染抑或定植。 中国XDR-GNB 的发生率呈不断上升趋势，缺乏有效的治疗药物，成为公共卫生安全的一大威胁。 耐药分类 MDR ：对在抗菌谱范围内的3 类(比如氨基糖苷类、红霉素、β-内酰胺类)或3 类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1 个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。 XDR ：除1～2 类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感。 PDR ：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 XDR-GNB 的耐药机制 肠杆菌科XDR 表型主要由产碳青霉烯酶引起，某些可同时产超广谱β 内酰胺酶（ESBL）和/ 或AmpC 酶，另有外排泵过度表达或膜孔蛋白突变而致耐药。 鲍曼不动杆菌XDR 有多种耐药机制，包括产生多种β 内酰胺酶、细胞膜通透性降低和外排泵表达增高。 铜绿假单胞菌XDR 由多种耐药机制共同作用，包括产生多种β 内酰胺酶（尤其是碳青霉烯酶）、外排泵高表达、靶位改变和外膜蛋白改变，生物膜的形成对抗菌药物的体内敏感性也有重要影响。 嗜麦芽窄食单胞菌XDR对多类抗菌药物如碳青霉烯类药物天然耐药，存在多种染色体、质粒、转座子、整合子介导的获得性耐药机制，包括多种β 内酰胺酶的产生、多重耐药外排泵、外膜通透性降低、与喹诺酮类相关的SmQnr 决定簇、DNA 旋转酶基因突变等。 XDR-GNB 的流行病学特点 XDR检出率高CHINET 数据显示，我国2008－2014 年XDR鲍曼不动杆菌的检出率为15%～21%，XDR 铜绿假单胞菌为1.5%～2.1%，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率由2005 年的31% 上升至2014年62%。 XDR检出率上升迅速XDR 肠杆菌科细菌主要发生于肺炎克雷伯菌。CHINET 数据显示，我国XDR 肺炎克雷伯菌的检出率由2008 年的0.3% 上升至2014 年的3.2%[15]。监测网的数据通常统计CRE 的检出率，我国肺炎克雷伯菌中CRE（对美罗培南耐药）检出率由2005 年的2.9% 上升至2014 年的13.4%[16]。CRE不仅检出率上升迅速，而且所致感染的病死率高，故美国CDC 细菌耐药威胁报告中将其列为最高级别“紧急威胁”。 XDR检出率存在地区差异血培养分离菌中XDR 鲍曼不动杆菌的检出率我国华南地区为5.8%，西南及西北地区为20.4%～20.6% ；碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率东北地区为1%，而华东地区为9.2%。 XDR检出率存在病区差异XDR-GNB 在部分医院中有相对集中的趋势，XDR 肺炎克雷伯菌主要分布于ICU、烧伤科病房或神经外科病房；XDR 鲍曼不动杆菌主要分布于ICU或烧伤科病房[19]。提示XDR-GNB在某些病区，尤其是ICU、烧伤科、神经外科和老年病房等可能存在耐药克隆的传播，应引起高度重视。 感染与定植 临床分离到XDR-GNB 时，首先应区分感染与定植。 主要从下述几方面鉴别： 送检是否合格； 菌落数是否达到要求； 是否多次培养到同一种细菌及相同耐药表型； 患者是否有感染的临床表现， 是否有XDR-GNB 细菌感染的危险因素等。 在XDR-GNB 中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌定植的概率较高，特别是痰标本分离到上述细菌时定植的可能性更大。肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌的致病性较强，定植概率相对较低。 XDR肠杆菌科感染的危险因素及临床特征 肺炎克雷伯菌最常见，其次为大肠埃希菌等。 常见感染部位为肺部、尿路、腹腔、血流及皮肤软组织等。 XDR 肠杆菌科细菌感染的危险因素：严重原发病、老年人、近期广谱抗菌药物（特别是氟喹诺酮类和碳青霉烯类）的使用、入住ICU、血液肿瘤、脏器或造血干细胞移植、大手术