医药-2018hapvap的诊治指南.pptxVIP

;目 录;第一部分：定义;第二部分：流行病学;第三部分：危险因素及发病机制;第三部分：危险因素及发病机制;第三部分：危险因素及发病机制;第四部分：病原学-病原体构成概况;第四部分：病原学-病原体构成概况;第四部分：病原学-耐药概况;第五部分：诊断与鉴别诊断;第五部分：诊断与鉴别诊断;第五部分：诊断与鉴别诊断;第五部分：诊断与鉴别诊断;第五部分：诊断与鉴别诊断;重症HAP： HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重症患者： （1)需要气管插管机械通气治疗； （2)感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 相对于狭义HAP，一般VAP应视为危重症患者，但有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机械通气，若发生VAP(有时是反复发生）并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHEⅡ评分辅助判断。 快速SOFA?(qSOFA)评分简单方便，预测住院病死率的效能优于SOFA评分。qSOFA评分由意识改变、收缩压≤100?mmHg(1?mmHg=0.133?kPa)和呼吸频率≥22次/min构成，当qSOFA评分≥2时，应警惕危重症的发生。 ;第六部分：临床诊疗思路;第七部分：治疗;第七部分：治疗; 2.初始经验性治疗抗菌药物的选择：HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见 图1和图2。应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况 及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾 病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素 选择抗菌药物;第七部分：治疗;第七部分：治疗;第七部分：治疗;二、HAP/VAP的病原治疗 病原治疗即目标性（针对性）抗感染治疗，是指针对已经明确的感染病原菌，参照体外药敏试验结果制定相应的抗菌药物治疗方案（窄谱或广谱、单药或联合用药）。HAP/VAP的病原治疗需注意以下几点。 1．抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰。 2.根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。 3.HAP/VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体的最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）值及PK/PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能。 ;第七部分：治疗;第七部分：治疗;第七部分：治疗;第七部分：治疗;1.呼吸支持技术： （1）引流气道分泌物：及时有效地引流气道分泌物、维持呼吸道通畅是HAP/VAP抗感染治疗的首要措施，尤其是合并肺脓肿、脓胸或呼吸道廓清能力差的重症患者；卧床患者应定时翻身拍背，积极体位引流，防止误吸并进行积极的呼吸功能锻炼［202］；对于呼吸道廓清能力差、不能充分排痰的患者，可选用排痰机震动排痰、直接经鼻（口）或经人工气道给予刺激咳嗽及吸痰，必要时经支气管镜吸痰；无创机械通气患者分泌物较多时，尽早采用经支气管镜吸痰，有可能降低气管插管率［203］。（2）合理氧疗：对低氧血症及重症HAP患者应及时进行氧疗，保持动脉血氧饱和度（SaO2）＞90％，下列情况需持续吸氧：呼吸频率＞24次/min、PaO2＜60 mmHg、休克或存在严重代谢性酸中毒和组织缺氧等；Ⅰ型呼吸衰竭可给予较高浓度吸氧，吸入氧浓度（FiO2）≥35%，使PaO2提升到60 mmHg以上或指脉氧饱和度（SpO2）达90%以上。Ⅱ型呼吸衰竭应常规给予低浓度（FiO2＜35%）持续吸氧，维持PaO2≥60 mmHg或SpO2≥90%，并避免PaCO2显著升高，若PaCO2显著升高或PaO2不能改善时应考虑其他氧疗方式。氧疗有多种方法，包括传统氧疗（经鼻导管和面罩吸氧）和经鼻高流量氧疗（high-flow nasal oxygen，HFNO）。对于重症HAP患者，HFNO因吸入气体流量高，湿化好 ，并且可产生一定水平的呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP），已逐渐成为重要的氧疗手段，同时作为患者脱机拔管后的序贯治疗方式，具有良好的有效性和安全性［204-206］。;（3）机械通气：对于呼吸频率异常（如＞30次/min或＜12次/min）、自主呼吸减弱或消失、呼吸节律严重异常伴有意识障碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动的HAP患者，在应用HFNO后仍不能纠正低氧血症时，应及时考虑机械通气［207］。机械通气包括无创机械通气和有创机械通气，无创机械通气主要通过口鼻面罩或鼻罩辅助通气，适用于神志清楚、生命体征和血流动力学相对稳定且痰液较少或可清醒咳痰的患者，通常采用压力