常见的帕金森病的诊断及治疗进展.ppt

一、感觉障碍 疼痛 发生率：60%-70% 临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、全身痛 继发性疼痛：骨关节病变 与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌张力障碍 PD患者疼痛的处理： 适当加大DA类药物 镇痛剂应用 二、睡眠障碍 入睡困难 睡眠维持困难（睡眠片断化） 日间过度嗜睡 不宁腿综合征（Restless Legs Syndrome，RLS） 快速眼球运动睡眠行为障碍（REM sleep behavior disorder RBD） 入睡困难和睡眠维持困难 与夜间PD症状有关： ——加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂 与异动症有关： ——将睡前服用的抗PD药物减量 调整服药时间： ——司来吉兰早、中午服，金刚烷胺下午4点前服 加用镇静催眠药 二、睡眠障碍 日间过度嗜睡(EDS) 发生机制： ——部分是夜间失眠的补偿 ——部分与药物有关 ——部分与抑郁和认知功能障碍有关 严重程度评定：Epworth 睡眠量表(≥10分提示EDS) 治疗： ——停用对睡眠有影响的药物 ——鼓励患者增加活动 ——养成良好的睡眠卫生习惯 ——应用莫达非尼 二、睡眠障碍 不宁腿综合症(RLS) 发生率：PD患者约为正常人的两倍 临床特点 ——强烈的活动下肢的冲动、下肢不适感 ——休息或静止状态下症状加重 ——活动后症状缓解 ——夜间症状加重 评价标准：RLS严重程度评分(IRLS) 治疗 ——首选多巴胺受体激动剂或左旋多巴 ——次选加巴喷丁、鸦片类药物、氯硝西泮 二、睡眠障碍 REM睡眠期行为障碍(RBD) 临床表现：REM睡眠期生动的梦境，伴肢体活动 发生率：约为1/3，可先于运动症状出现 治疗 ——停用三环类抗抑郁药和思来吉兰 ——氯硝西泮可能是控制RBD最有效的药物 (睡前0.25-1.0mg) ——褪黑素(睡前3-12 mg) ——左旋多巴和多巴胺受体激动剂可能有效 二、睡眠障碍 三、精神症状 精神障碍 抑郁 焦虑 精神症状 认知功能障碍 抑郁 发生率：约10-45% 依次停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂 最佳抗PD治疗 三环类抗抑郁药：阿米替林可能用于治疗PD相关抑郁症状（ANN指南，C级） SSRIs和其他新型抗抑郁药物：副作用发生率可能低于三环类抗抑郁药 尚无足够证据支持经颅磁刺激和电抽搐疗法对PD相关抑郁的疗效（ANN指南，U级） 三、精神症状 帕金森病的治疗 帕金森病治疗方法 药物治疗 抗胆碱能药物：安坦 促多巴胺释放药物：金钢烷胺 左旋多巴类制剂：美多巴 多巴胺受体激动剂：泰舒达、普拉克索 B型单胺氧化酶抑制剂：咪哆吡、司吉宁 儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂：柯丹 脑保护剂？：Vit E、CoQ10 外科治疗 毁损术（苍白球或丘脑） 脑深部刺激术（DBS） 干细胞治疗 基因治疗 ?长期服药、相对控制症状 ?即药物治疗为对症、终身服药； ?按照治疗后症状改善的明显程度依次为： 肌强直>震颤>语音及吞咽障碍>平衡障碍及姿势反射 1.总体原则 ?最小剂量、最佳效果 ?以最小剂量达到最佳效果 ?细水长流，不求全效 1.总体原则 ?权衡利弊、联合用药，强调个体化 ?兼顾了患者的病情 ?也考虑到患者的其他自身因素，如年龄、职业状况、经济承受能力等 1.总体原则 ?由于帕金森病的生化及影像等客观判断治疗目标依据不明 确，而较多以患者的主观陈述和体检为依据 ，所以个体化的基础评估是有必要的： ?Webster评分 ?日常生活能力评分（Activity of Daily Life, ADL） ?帕金森病统一评分量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS） 2.如何量化治疗结果？ ?有效性 ?安全性 ?经济负担的合理性 3.最优化药物治疗的标准 早期帕金森病的治疗 初始治疗选择: 老龄病人的考虑 治疗时间可能相对较短 出现长期药物合并症风险较小 出现合并症的风险较高 Levodopa: 耐受好、效果好 慎重使用合并用药 避免使用镇静安眠药 初始治疗选择: 年轻病人的考虑 治疗的时间可能较长 出现长期药物合并症风险大 病人往往有较大的家庭和社会责任 单用多巴胺受体激动剂 工作需要可选用Levodopa，但剂量要小 使用可能有神经保护作用的药物 左旋多巴时代前后病人的预期寿命 广泛临床使用左旋多巴制剂后： 病人实际寿命与预期寿命无显著的差别 广泛临床使用左旋多巴制剂前： 病人实际寿命与预期寿命有显著的差别 晚期帕金森病的治疗特征：运动并发症、可能出现左旋多巴治疗无效的运动及非运动症状 ? 异动症 “开”期 “关”期 图1 纹状体多