医学信息学论文：临床路径病历质控课件.ppt

（三）手术治疗管理 【Ｃ】 1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与 利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等， 并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断 结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明， 征得患方同意并签署知情同意书。 * （三）手术治疗管理 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。 4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 * 4．6．4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 4．6．4．2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 【Ｃ】 1．有急诊手术管理的相关制度与流程。 2．对相关人员进行教育与培训。 3．相关人员知晓上述制度和流程。 （三）手术治疗管理 * （三）手术治疗管理 4．6．5 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 4．6．5．1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 【Ｃ】 1．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌 药物临床应用管理的相关制度、规范。 2．对相关人员进行培训。 3．相关人员知晓并执行上述制度与规范。 * 4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检 查，明确术后诊断。 4．6．6．1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 【Ｃ】 1．手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写， 主刀签名）。 2．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3．相关人员知晓上述规定。 （三）手术治疗管理 * （三）手术治疗管理 4．6．6．2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 【Ｃ】 1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 3．相关人员知晓上述制度及流程。 * （三）手术治疗管理 4．6．7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 4．6．7．1 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。 【Ｃ】 1．有术后患者管理相关制度与流程。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再 手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2．相关人员知晓上述制度与流程。 * （三）手术治疗管理 4．6．7．2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 【Ｃ】 1．医务人员熟悉手术后常见并发症。 2．手术后并发症的预防措施落实到位。 3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 * （三）手术治疗管理 4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全 管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4．6．8．1 由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，并有开展 工作的记录。 * （三）手术治疗管理 【Ｃ】 1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室 医疗质量和安全管理。 2．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 4．定期开展手术质量评价。 5．将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的 重点内容。 6．进行质量与安全管理培训与教育。 * （三）手术治疗管理 4．6．8．2 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能 够显示持续改进效果的 记录。（★） 【Ｃ】 1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2．定期分析本