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门诊病历书写 基本规范培训 一、病历的概念 病历是临床诊疗工作过程的全面记录. 是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治 疗、病程记录和护理记录等）加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病 人医疗档案。 二、病历的作用 1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料; 2. 对医疗的作用： （１）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应； （２）是衡量医师临床综合能力的一个依据； ３. 是临床教学的最生动的“教材”； ４. 是临床科学研究的主要素材； ５. 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据； ６. 是医疗保险赔偿的主要依据。 三、病历书写的基本要求 （一）内容要真实,书写要及时 内容的真实来源于: 认真而仔细的问诊; 全面而细致的体格检查; 客观而真实的记录; 正确而科学的判断分析。 病历书写时间： 要按各种文件完成的时间要求记录： 门诊病历即时完成； 危重患者应在抢救结束后6h内完成； 住院病历、入院记录24h内完成。 修改病历应在72ｈ内完成。 记录方法：2006-10-05，17；20（24h制和国际记录方式） （二）格式要规范,项目要完整 1.主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求； 2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无内容者划“ － ”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。