德阳市药品零售锁企业.docVIP

德阳市药品零售连锁企业 《药品经营许可证》申请表 企业名称(盖章) 企业联系人及电话 德阳市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1.申办《药品经营许可证》申请表下载后请如实填写，使用A4纸打印。 2、企业真实性声明须由法定代表人签章并加盖公章原印章,企业真实性声明中须含有与申报资料相符的材料目录。 3．申请表内容填写应准确、完整，如有涂改，应在涂改处加盖申请企业公章；复印件应注明“与原件一致”并加盖申请企业公章。 4、经营范围、经营类别栏勾选相应的项目。 5、根据企业的实际填写，如无栏目所设项目时，应注明“无此项”。 6、表中面积单位为平方米，容积单位为立方米； 7、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务或劳保用房屋； 8、申请表所列各项内容填写不下时均可另附页。 注：申报时一并提交电子版申请表、电子版平面布局图、在四川医药网络申报系统填写相关内容后导出的xml格式电子文档。 企业名称 药品零售企业门店数 营业执照统一 社会信用代码 同意筹建决 定书编号 批准日期 企业注册地址 使用面积 （m2） 企业经营地址 使用面积 （m2） 药品仓库地址 使用面积 （m2） 申请经营范围 □中药材 □