常见的膈肌膨升症麻醉病例讨论.ppt

气道压增高,SpO2下降的主要原因？ 心衰？OR 其它？ 问题讨论？ 1.患者两度翻身后即出现气道压增高， SpO2下降的主要原因是什么？ 2.此例患者麻醉的呼吸道管理中有什么经验教训？ 术中探查情况 1.左侧胸腔下部见局限性包裹性脓气胸，吸出约400ml淡红色脓性液体(脓胸) 2.手控呼吸膨肺时左侧见少量气体溢出(肺破口) 3.纤支镜检查示气管腔内大量脓液，右侧支气管腔尤为严重(体位引流) 术中探查情况 4.左侧胸腔内淡红色脓液与导管引流出液体性状基本一致 5.间断用纤支镜吸取气管内脓液、痰液,氧饱和度逐渐上升 主要原因？ 体位变化后左侧患肺脓液经肺破口引流到右 侧健肺 肺通气功能、肺换气功能障碍！ 经验教训？ 双肺功能情况？ 有没有脓胸？ 单腔管？ OR 双腔管？ * 西地兰 0.2mg iv 甲强龙80mg iv 呋塞米30mg iv 喘定125mg iv 胸外科上级医生认为病情不稳定和手术探查可能很复杂。 * * 根据手术探查知道气道内的淡红色痰液实际上是肺内脓肿流出的脓液。 * 查心肌酶谱 肌钙蛋白 等正常 痰液不是粉红色泡沫样痰 双腔管的适应症 双侧肺隔离通气 双腔管隔离通气有利于对此类患者的鉴别诊断 致使在平卧位时右侧健肺能够代偿的肺功能在翻身后因脓液的影响而出现双肺肺通气功能、肺换气功能障碍 左膈膨升症麻醉病例讨论 武警重庆总队医院麻醉科 病史摘要 女性，39岁，因腹痛伴胸闷,气促9天入院。初步诊断为：1.“膈疝？” 2.膈膨升症？ 3.肺部感染 4.急性呼吸衰竭 于2月11日1:00全麻下急诊行剖胸探查术 病史摘要 主诉：腹痛伴胸闷,气促9天 简要病史：9天前，无明显诱因出现上腹部阵发性刺痛，伴胸闷气促，间断心悸、咳嗽、咳白色粘液样痰液，无恶心、呕吐、腹泻、无肛门停止排便排气，无胸痛、无畏寒、发热。8天前在某区级医院行胸部CT示： 1.左舌叶及下叶炎症伴左侧胸腔少量积液 2.左膈膨升症。 病史摘要 简要病史：4天前咳嗽咳痰加重，为黄色脓痰，伴发热。今日到某三甲医院行胸部CT示：1.考虑膈疝可能性大 2.双肺感染。为求进一步诊治，急诊来我院，门诊以“膈疝”收入胸外科。 既往史：平素体格健康。否认肝炎结核等传染病史。否认冠心病、糖尿病、高血压、高血脂病史，否认外伤及手术史。其余系统回顾无阳性发现。 术前体格检查 体温38.2℃ 脉搏136次/分 呼吸26次/分 血压134/85mmHg 查体 颈静脉无怒张，气管居中。胸廓无畸形，左肺呼吸动度降低，叩诊左下肺呈鼓音，听诊左肺呼吸音明显降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音 术前实验室检查 血常规、凝血分析、肾功、电解质 大致正常 肝功示 白蛋白31.8g/L 总蛋白61.7g/L 术前实验室检查 血气分析 PH 7.42 PCO2 46mmHg PO2 115mmHg HCO3ˉ 29.8mmol/L Be 5.3mmol/L 术前影像学检查 术前影像学检查 术前影像学检查 术前影像学检查 入室后监测 体重 60 Kg（估计） 体温 38.2℃ 心率 125次/分 呼吸 24次/分 血压 134/78mmHg 未吸氧SpO2 84% 吸氧4L/分 SpO2 94% 听诊 左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。 入室后监测 1:25 血气分析 PH 7.44 PCO2 42mmHg PO2 46mmHg HCO3ˉ 28.1mmol/L Be 4.1mmol/L 麻醉经过 患者1:15入室后行心电监护 1:30取半卧30o行全麻诱导单腔管气管插管机控呼吸 F14次/分 VT500ml HR122次/分 BP118/65mmHg SPO2 98% PETCO260mmHg 气道压27cmH2O 麻醉经过 1:36 患者取右侧90o卧位，外科消毒铺单 1:37 气道压升高到 36~39cmH2O PETCO2 68~73mmHg SpO2 进行性下降到 82% 心率进行性升高到 140~145次/分 血压下降到102/54mmHg左右 患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液 双上肺明显湿罗音 考虑什么 体位变化 脏器上抬？ 心脏受压？ 肺 水