《胸痛三联征》ppt课件.ppt

肺梗死心电图特点 SⅠQⅢTⅢ、电轴右偏 提示急性肺源性心脏病，在肺栓塞出现的频率仅为8.5％ 胸前导联T波倒置 有较高的敏感性和特异性，最常见的表现 Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置常提示PE，而左侧胸前导联T波倒置则更倾向于CHD 完全或不全RBBB 新发的RBBB虽然对PE的诊断特异性差，但常提示肺动脉主干栓塞 罕见的肺梗死心电图 胸前导联ST段抬高-类似急性前壁心梗，机制未明 胸前导联抬高的ST段呈典型的弓背向上型 ST段抬高的导联无永久性Q波 不存在对应导联的镜像心电图变化； 均在胸前ST段抬高同时或稍后出现SⅠQⅢ或SⅠQⅢTⅢ 小结 胸痛伴ST段改变：急性心肌缺血、主动脉夹层、肺梗塞、心肌心包炎、心尖球形综合征 正确的诊断处理极为重要，虽然心肌缺血为最常见病因，但不要忽视其他可能 对于病史、病情、心电图、心肌酶等结果与心肌梗死不相符时，极有可能是其他诊断 谢谢 主动脉CTA 主动脉CTA 主动脉CTA 诊断：主动脉夹层动脉瘤（A型） 老年男性、突发胸部剧烈疼痛 休克血压、低氧 心肌酶正常 心电图前壁上抬、但无Q波 CTA示主动脉夹层，累积左右冠脉 教训 主动脉夹层胸痛多严重剧烈，位置可变换 虽然A型夹层多累积右冠，但可累积左冠 主动脉夹层患者血压多数升高，但并非必要条件。也可因为心包压塞或疼痛导致血压下降 心电图与病史不合：起病10小时仍无Q波 心电图与临床不合：V1-4缺血损伤不足以导致休克 主动脉夹层心电图特点 急性心肌缺血改变： 多影响右冠状动脉，下壁心肌梗死心电图多于前壁 心包炎改变： 夹层血肿破裂向心包腔渗漏造成心外膜弥漫性受损 病例三 女性，57岁 因胸闷、胸痛2天，伴腹泻、恶心、呕吐，晕厥一次 高血压病史10余年，规律服用寿比山降压 入院检查 体查：Bp100/70mmHg（升压药物），双肺底湿罗音，心音低钝。 心脏超声 心电图 处理 IABP 急诊冠脉造影 冠脉造影 冠脉造影 右冠造影 病情突变 突发心室颤动、呼吸减慢 电复律、胸外按压、辅助通气、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺抢救 心电监护示：交界性及室性逸搏、严重低血压 决定临时心脏起搏，继续PCI 2010.11.02 12：59抢救时起搏心电图 2010.11.02 13：17 抢救时一过性窦性心律 令人吃惊的事情发生了！ 最后时刻 床旁超声示心包少量积液 为确诊积液性质和排除心包填塞 剑突下心包穿刺，抽出少量淡黄色液体 2010.11.02 14：07 诊断：急性心肌心包炎 中年女性、伴乏力、恶心呕吐 休克血压、白细胞、肌钙蛋白升高 起病2天心电图广泛前壁上抬、但无Q波 心包积液、抽出淡黄色液体 冠脉造影无狭窄及血栓 经验教训 心肌心包炎可能累积冠脉，冠脉易痉挛 重症心肌炎不要轻易造影，即使是IABP支持下 在心梗存在疑点或者与临床不符合时（起病超过一天、无Q波但血压低），要多想想有没有其他可能 心肌心包炎心电图特点 广泛导联凹面向上抬高: 除aVR、V1导联ST段压低外,其余导联抬高 ST段抬高一般不超过0.15mV 不出现病理性Q波 无对应性ST段改变 心肌心包炎心电图特点 PR段偏移:传统概念中受到忽视，机理与心外膜下心房损伤有关 在aVR导联(偶见V1导联) 向上抬高,而多数导联如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6导联压低 偏移方向与ST段向量相反　 病例四 女性，43岁 因反复胸痛、晕厥4天入院 高血压病史10年，药物控制欠佳 入院检查 体查：R 22次/分 Bp140/100mmHg，心界不大，双下肢不肿 心肌酶示：CK-Mb 7.6 U/L ， CK211.4U/L TnI 1.7ng/ml 化验结果 外院心电图 入院后心电图 心电图复查 超声检查 湖 南 省 人 民 医 院 心 内 科 湖 南 省 人 民 医 院 心 内 科 湖 南 省 人 民 医 院 心 内 科 胸痛三联征 湖南省人民医院 潘宏伟 胸痛三联征 胸痛 心电图ST 段抬高 心肌标志物升高 多变的胸痛部位 急性心梗的最新分型 其他分型 ST抬高的急性心梗 非ST抬高的急性心梗 ST段 正常：等电位线 抬高: V1－V2＜0.3mv V3＜0.5mv 其余＜0.1mv 下移： ST↓＜0.05mv，诊断缺血必须 0.1mv 注：以QRS波的起点为等电位点，以J点后0.04－0.06s为观察点 分期 早期：ST段上抬，T波高耸，数分钟—数小时 急性期：Q波，ST段上抬，T波逐渐向下，数小时—数周 近期：Q波，ST段回落，T波倒置，数周—数月 陈旧期：Q波，ST段，T波均不再变化，3— 6月后 急性心梗的心电