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肠内营养与早产儿喂养 雀巢营养公司医学学术顾问 关 岩 “In all maladies, those who are well nourished do best. It is bad to be very thin and wasted.” “A diet of barley gruel with honey and water to drink” -Hippocrates MalnutritionMal- 病, 恙,Nutrition-营养 临床营养与公卫营养的差异 为疾病导致的营养代谢紊乱提供解决方案 介入方式 制剂 与药物,手术,放射等构成完整的治疗方案 病种,病人个体化的方案 临床营养支持的重要性 纠正代谢失衡 减少感染等并发症 促进康复 增强各种治疗手段的效果 减少医疗费用，改善病人生活质量 早产儿不仅仅是一个 ”小点儿的婴儿” 功能发育远迟于形态发育 肝,肾,肺 消化道 血循, 内分泌, 胃肠动力, 消化/吸收 特殊的营养 较高的热量和 蛋白质, 乳糖酶活性较低 个体的差异 胃肠道发育[1] 胃肠道发育[2] 胃肠道发育[3] 胃肠道动力特点[1] 胃肠道动力特点[2] 胃肠道动力特点[3] 肠粘膜 “指状”绒毛毛细血管网的发育 早产儿喂养的挑战 宫外发育迟缓 坏死性小肠结肠炎(NEC) 宫外发育迟缓Extrauterine Growth Retardation 生长发育计量指标小于相应宫内生长速率期望值的10% 发生原因: 推迟和限制肠内营养,导致营养不良 不规范的应用肠外营养及肠外营养的并发症 药物及其他治疗手段(呼吸机等)的干预 早产儿喂养的最大威胁坏死性小肠结肠炎(NEC) 早产儿临床营养分期 早期适应(Early adaptative) 生后0-2周, 体重下降, 代谢不稳定, 脱水 目标: 纠正代谢紊乱, 达到氮平衡 稳定生长(Stable growth) PCA 35-37W 目的: 达到全肠内营养, 达到宫内生长水平 早产儿的能量需求 PCA 30-34W 第一周: 60--70Kcal/kg/d, 第二周: 60--70Kcal/kg/d. EMBW 适应期:105-115 70Kcal/kg/d, 稳定期: 130-150Kcal/kg/d VLBW 120-130Kcal/kg/ 蛋白质需求量 小儿必需氨基酸 种类 成 人：8种，必需氨基酸 儿 童：10种，组氨酸、精氨酸 早产儿：13种，酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸 需要量 成人的10~20倍 谷氨酰胺 体内最丰富的氨基酸 最重要的氨基酸 氮源运载工具 肠道主要的能量来源 维持肠粘膜结构完整 促进肠道吸收功能 增强肠道免疫功能 应激时体内谷氨酰胺的流向  脂 肪 供能： 总热量的40%-55%， 4.4-6.0g/100Kcal 必需脂肪酸： ω-6亚油酸、 ω-3亚麻酸、花生 四烯酸 占能量 — 2~4% ω-6亚油酸: ω-3亚麻酸 不宜过高, 会导致炎性反应亢进 脂 肪 必需脂肪酸： 亚油酸，α-亚麻酸 亚油酸和α –亚麻酸 在酶的作用下可转化为多种多价不饱和脂肪酸（puFA）－－对未成熟脑及视网膜发育所必需 如γ-亚麻酸；花生四烯酸（AA），二十二碳六烯酸（DHA） 早产儿能高效率吸收·消化母乳中脂肪，是由于母乳中含有胆盐刺激脂酶（BSSL）及中链甘油三酯（MCT)，MCT能溶解于水，比长链甘油三酯更易被吸收，不用形成乳糜微粒，可以直接吸收入肠粘膜毛细血管, 进入门静脉循环运送至肝。MCT在肝内可以很快代谢。 肉碱 是 脂肪酸β-氧化限速酶, 是能加速长链脂肪酸（LCFA）通过细胞线粒体膜进行氧化，早产儿不能合成肉碱. 肠外营养应监测甘油三脂水平, 对1000克的BW, 败血症,脓毒血症等游离脂肪酸清除能力低的早产儿,要酌情减量 碳水化合物 供能：40-50% 需要量：10~12g/kg.d 静脉输入速度: 4-8mg/kg/min 注意乳糖 早产儿乳糖酶活性低，孕12周开始分泌，34周达30％，37－38周到70％，婴儿期达高峰，如乳糖大量摄入超过乳糖酶的分解能力，易致乳糖不耐受 胃肠道营养摄入需求 矿物质 维生素 传统的临床营养支持方法 全肠外营养(TPN) 优点 迅速建立供应通道, 达到营养需求量 操作/管理容易 缺点 营养素不完全, 谷氨酰胺, 必需脂肪酸 并发症较多 感染, 胆汁淤积, 高血糖, 胃肠功能受损 细菌移位 费用高 全肠内营养 优点 营养成分全面 有利于器官功