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2017年美国晕厥指南解读 2017-06-29 美国晕厥指南 晕厥定义 晕厥发病概况 晕厥诊断流程 常见晕厥判读 晕厥定义 晕厥（syncope）是指一过性脑供血不足所致的短暂的意识丧失状态，发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，一般为突然发作，迅速恢复。 晕厥作为一个症状可以由多种原因引起，但癫痫、低血糖等代谢异常、药物或酒精过量以及头颅外伤所致脑震荡等原因引起的意识丧失，由于机理不同不属于传统意义上晕厥的范畴。 晕厥发病概况 晕厥是一个较常见的症状，有19%的人一生中会发生晕厥，女性（22%）略多于男性（15%）。 好发年龄为20、60 和80 岁，男性的第三个发作高峰比女性提前5~7岁。 老年人反复发生晕厥的危险因素包括主动脉狭窄、肾功能不全、房室或左束支传到阻滞、男性、COPD、心衰、房颤、高龄和应用可能引起直立性低血压的药物。 反射性晕厥（反射引起血管扩张、心动过缓或两者均有所致）最常见（21%），其次是心源性晕厥（9%）和直立性低血压（9%），但不明原因晕厥可达37%。反射性晕厥包括血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）、颈动脉窦综合征和境遇性晕厥（排尿、咳嗽或大笑）。纽约心功能Ⅲ~Ⅳ级心衰患者晕厥的发生率为12%和14%；晕厥占到急诊患者的0.8%~2.4%。老年患者发生晕厥后常需要住院治疗，并且有较高的病死率。 晕厥患者诊断流程 晕厥患者的初步筛查 晕厥患者危险分层 晕厥原因的进一步评估 晕厥患者的初筛 对可疑的晕厥患者应详细的询问病史、体格检查和行常规心电图检查（Ⅰ，B-NR）。 心源性晕厥的危险因素包括老龄（＞60 岁）、男性、前驱症状少见或短促（如心悸）、伴基础心脏病（缺血性心脏病、结构性心脏病、先天性心脏病、心律失常和心衰）、发生于运动或卧位时、发作次数少（1 或2 次）、心脏检查有异常、伴遗传性或心源性猝死（＜50 岁）家族史 非心源性晕厥的危险因素包括年轻、无基础心脏病史、只发生于站立或从卧位到坐或站立姿势改变时、伴有恶心、呕吐或感觉发热等前驱表现、常有触发因素（脱水、疼痛、不良情绪刺激或就医）、与特殊场景相关（咳嗽、大笑、排尿或大便、吞咽）、相同特征的晕厥病史长且发作频繁。 晕厥患者危险分层 对晕厥患者应进行危险分层（Ⅰ，B-NR） 下列因素提示晕厥有较高的危险因素，包括男性、高龄（＞60岁）、无晕厥前表现或晕厥前表现为心悸、合并基础心脏病或脑血管病、运动时发病、心源性猝死家族史、较高的CHADS2 积分、GFR较低、创伤或出血、心电图异常、肌钙蛋白阳性或生命体征不稳定。对于高危的晕厥患者应住院进一步评估和治疗（Ⅰ，B-NR） 多数反射性晕厥患者可门诊随访和治疗（Ⅱa，C-LD） 原因不明的中危晕厥患者需要进一步评估（Ⅱa，B-R） 收住院指征 其中需要住院诊治的晕厥患者包括： 与心律失常相关的晕厥：症状性或持续性室速、症状性传导系统疾病或Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ房室传导阻滞、症状性心动过缓或与反射无关的窦性停搏、症状性室上性心动过速、起搏器/ICD 异常、与遗传性心血管疾病相关的心律失常 非心律失常的其他心血管疾病：心肌缺血、严重主动脉瓣狭窄、心包填塞、肥厚型心肌病、严重人工瓣膜功能异常、肺栓塞、主动脉夹层、急性心衰、中重度左心功能不全 非心源性：严重贫血/胃肠出血、晕厥所致严重创伤、持续的生命体征不稳定。 晕厥原因的进一步评估 所有晕厥患者在经过病史、体检和ECG 初始评估诊断仍不确切者，可根据情况行进一步检查，包括有选择的血生化检查（Ⅱa，B-NR），如心源性晕厥不能除外者BNP/NT-pro-BNP 或高敏肌钙蛋白检测可能有帮助（Ⅱb，C-LD），但对晕厥患者常规行全套生化检查的意义有限（Ⅲ，B-NR）； 晕厥疑与神经变性疾病有关者可行植物神经功能评估（Ⅱa，C-LD）；疑为反射性晕厥者可行直立倾斜试验（Ⅱa，B-R），在直立倾斜试验时同时行脑电图（EEG）和血流动力学检测对于鉴别晕厥、假性晕厥和癫痫有一定价值（Ⅱa，C-LD但对 晕厥患者常规行头颅 磁共振/CT 、颈动脉影像和脑电图检查意义不大（Ⅲ，B-NR）； 心源性晕厥不能除外者可根据晕厥发生的频率和特点行植入性或体外心电监测（Ⅰ，C-EO）疑与心律失常相关 的晕厥患者可行体外 （Ⅱa，B-NR）或植入性心电监测（Ⅱa，B-R）来发现可能的晕厥病因； 其他检查包括运动实验评估与运动相关的晕厥（Ⅱa,CLD）、经胸心脏超声（Ⅱa，B-NR）、心脏磁共振或CT 检查（Ⅱb，B-NR）评估是否有结构性心脏病、心脏电生理评估是否存在与心律失常相关的晕厥（Ⅱa,B-NR）。 常见的晕厥类型 心源性晕厥 血管迷走性晕厥 直立性低血压 心源性晕厥 与心动过缓、室上性心动过速、房颤、室速、缺血性心脏病、瓣膜病、肥厚性型心肌病等