人民陪审员候选人申请表（推荐表）.docxVIP

人民陪审员候选人申请表(推荐表) 填表时间 ： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 近期二寸彩色 免冠照片 籍 贯 民 族 政治面貌 工作单位及职务职称 参加工作 时间 文化程度 户籍所在地 或经常居住地 毕业院校 专 业 身份证号 健康状况 个人邮箱 微 信 号 联系电话 邮政编码 通讯地址 个人 承诺 事项 1.是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究、受过行政拘留处罚 是□ 否□ 2.是否被开除公职或开除留用 是□ 否□ 3.是否受到党纪处分 是□ 否□ 4.是否被吊销律师、公证员执业证书 是□ 否□ 5.是否被纳入失信被执行人名单 是□ 否□ 6.是否受惩戒被免除人民陪审员职务 是□ 否□ 7.是否有其他违法违纪行为，可能影响司法公信的 是□ 否□ 8.是否是人民代表大会常务委员会组成人员 是□ 否□ 9. 是否是监察委员会、政法委员会、人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关、司法行政机关、政府法制办在职工作人员 是□ 否□ 10. 是否是律师、公证员、仲裁员、基层法律服务工作者 是□ 否□ 11.是否是人民检察院人民监督员 是□ 否□ 12. 是否有其他因职务原因不适宜担任人民陪审员的情形 是□ 否□ 是否担任过 人民陪审员 是□ 否□ 任职时间 备注：原人民陪审员填写 担任 人民法院名称 是否为人大代表