常见的CRRT连续性血液净化.ppt

* pumch icu wanghao 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 * pumch icu wanghao 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 * pumch icu wanghao CRRT与血液透析、腹膜透析比较 * pumch icu wanghao CBP的应用 严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率 致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡 应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间 * pumch icu wanghao CBP可能提供的临床疗效 无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症 无尿，仍能给予药物及营养 稳定血流动力学 消除各类水肿 控制高热及高代谢 不断清除致病性物质 CBP的适应症 * pumch icu wanghao 一、容量负荷过多 维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿 少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗 慢性水肿，如腹水、肾性水肿 * pumch icu wanghao 二、清除溶质 急性肾衰 伴有心血管功能障碍 伴有脑水肿 伴有高分解代谢 有合并症 需要静脉营养 * pumch icu wanghao 急性肾衰透析指征 实验室检查 血钾6.5mmol/L BUN80mg/dl或Cr8mg/dl HCO3-13mmol/L 临床症状 高分解代谢状态 无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上 少尿2天以上，并伴有 体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水 恶心、呕吐 神经、精神症状 * pumch icu wanghao 三、酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 高或低钠血症 高或低钾血症 其他 * pumch icu wanghao 四、非肾脏疾病 SIRS、ARDS、MODS 急性坏死性胰腺炎 挤压综合征 心肺旁路 药物或毒物中毒、肝性脑病 降温、复温 CBP的并发症 * pumch icu wanghao 技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失 * pumch icu wanghao 临床并发症 出血 血栓 感染 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 * pumch icu wanghao 病例 50岁男性，肺炎导致低血压、重度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片显示双肺浸润影，诊断ARDS。几天后，少尿，Cr升至2.9mg/dl。FiO2100%，PEEP为15mmHg，SpO290％。水肿，体重增加20Kg。K4.3mEq/l,BUN110mg/dl.SBP90~100mmHg,大剂量升压药。PAWP24mmHg。应用利尿剂，上12小时尿160ml。Plt33000/mm3 * pumch icu wanghao 病例讨论 病人表现为水负荷过多、边缘的氧合状态、休克、电解质紊乱。尿少，但需要清除水和电解质。 IHD休克病人禁忌 高分解代谢，CAVH和PD不能提供足够的清除率。Plt低，动脉穿刺易出血。 CVVH，CVVHDF可以在血压稳定下尽量脱水以改善氧合，充分的离子清除率有利于足量营养支持。 * pumch icu wanghao * pumch icu wanghao 全血与血浆对比 优点：无需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差 * pumch icu wanghao 吸附的清除率 对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关 * pumch icu wanghao CBP临床实施 建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理 * pumch icu wanghao CVVH 连续性静脉静脉血液滤过 血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。 * pumch icu wanghao CVVH 模式图 * pumch icu wanghao 1、建立血管通路 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。 其他