常见的ICU镇痛镇静管理.ppt

重症病房----（ICU）镇痛、镇静管理 徐州第一医院 赵玉良 ICU患者处于强烈的应激环境之中 极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全 。 休息睡眠不足 疼痛是主要应激源之一 Barr J, et al. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. 国内ICU疼痛现状 为了解我国ICU机械通气患者镇静、镇痛治疗的现状，以进一步探讨镇静——镇痛策略对该类患者ICU不适住院经历的影响 对全国31家三级甲等教学医院所有转出ICU的清醒机械通气患者进行调查 调查结果显示：400多例接受机械通气的ICU清醒患者中，出现ICU不适经历的比例高达96.9%，其中疼痛患者比例高达77.9% Ma P, et al. J Crit Care. 2010 Sep;25(3):451-7. 持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS 出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理 应激反应加重 免疫功能降低 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 休息睡眠不足 ICU不实施有效镇静镇痛的后果 疲劳、定向力模糊、易激惹 心率增快、血压升高，心肌耗氧增加 ICU患者治疗躯体疾病和心理安抚需同步 抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感 使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦 避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗 镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗 重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分 镇痛和镇静治疗并不等同 对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗1（PAD指南） 镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗 实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑的病因 1 Barr J, et al. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. 1.Shapiro BA et al .Crit Care Med ,1995 ,23 (9):1596- 1600 2.中华医学会重症医学分会。中国实用外科杂志，2006,26:893-901 3.Barr J et al. Crit Care Med, 2013, 41(1):263-306 ICU镇静镇痛指南的发展 1995 年首次颁布的ICU镇静指南仅仅包含6 条推荐意见，参考文献只有13 篇,就已经提及镇痛的重要性 2002年美国颁布ICU成人重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南共计28条推荐意见，参考文献235 篇 2013年美国颁布成人ICU患者疼痛（Pain）、躁动（Anxiety）、谵妄（Delirium）治疗指南。简称PAD指南，该指南参考了18000篇以上的文献。提出了镇痛优先于镇静的理念（浅镇静理念） 2006年中国颁布重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 目前，不仅我国镇痛的发展落后于镇静，全球的镇痛监测进展亦落后于镇静 浅镇静策略 过浅：躁动，人机不协调，意外拔管，心肌缺血； 过深：循环波动，胃肠道功能异常，脱机延迟以及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率增加，ICU及总住院时间延长，死亡率增加； 过浅 过深 谵妄 机械通气时间 ICU住院时间 有害性应激 安全性与舒适性 浅镇静策略 镇痛、镇静过深比过浅危害更大； 临床实践以镇痛、镇静过深为多见。 Simpson JR,et al. The American surgeon 2013 Oct ; 79 (10): 1106-10 浅镇静策略 2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南 对于机械通气的ＩＣＵ成年患者，建议施行镇痛优先的镇静策略（+2B） 浅镇静策略 优先镇痛 镇痛镇静 浅镇静策略 浅镇静的优势 维持患者对外界刺激保持反应性，保留适当的生理应激反应 减少对呼吸循环的影响 不增加心肌缺血的发生率 减少ICU总住院日，缩短机械通气时间 . 1.Skoglund K et al. Neurocrit Care, 2009,11(2):135-142 2.Kollef M H et al. Chest, 1998,114(2):541-548 浅镇静策略的实施 程序化镇静（protocolized sedation ，PS）： 依据镇静目标及时调整镇静强度。 成功主要基于某一特定地区的临床实践，与护患比、护理强度、护理水平等密切相关。 每日中断镇静（daily sedation interruption ，DSI）： 关于DSI对预后的影响存在很多