介入治疗围手术期抗血小板药物应用教学文稿.ppt

支架置入治疗围手术期抗血小板药物应用 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共（2014） 围手术期用药推荐意见: 术后持续给予阿司匹林100~300mg/d的负荷剂量及氯吡格雷75mg/d1~3个月。 对需要行血管成形术的患者，可于术前或置入支架后即刻给予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg负荷剂量口服或鼻饲。 中华医学杂志：2014,94（27）：2097-2101. 问题？ 1、大多数进行血管内支架置入术的患者，已经在术前较长时间的口服阿司匹林100mg ，qd，还需在术前给予负荷剂量的阿司匹林或氯吡格雷吗？ 2、未经过抗血小板预处理的患者，行血管内支架置入术时，阿司匹林与氯吡格雷应如何给予？ 3、术后双联抗血小板疗程及剂量？ 围手术期抗血小板治疗应充分考虑缺血与出血风险 应对缺血： 规范治疗与优化抗血小板策略探索 缺血风险 平衡出血： 出血风险评估与抗血小板策略调整 出血风险 - 遵循基于循证的规范治疗 - 探索更积极的治疗策略 阿司匹林－药代动力学特性 阿司匹林口服后经胃肠道全完吸收。吸收后迅速降解为主要代谢产物水杨酸。阿司匹林及其代谢物的血药浓度达峰时间分别为10~20分钟和0.3~2小时。肠溶片相对普通片吸收延迟3~6小时。 肠溶片需快速起效时应嚼碎服用。 一次剂量的阿司匹林对血小板的抑制作用可持续5~10天。 主要经过肝脏代谢，低剂量t1/2约为2~3小时。 氯吡格雷－药效学特性 活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活 口服后2小时逐渐显效，连续用药5天达稳态(血小板聚集率抑制50%) 停药5天血小板聚集功能恢复 氯吡格雷－药代动力学特性 氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性) 85%在肠道被脂酶水解灭活 15%在肝脏转化为活性代谢物，起主要催化作用是CYP2C19和CYP3A4,CYP2B6和CYP1A2也有一定作用 血浆半衰期为6小时，活性代谢物半衰期为30分钟 4倍剂量，可使活性代谢产物浓度加倍 Antithrombotic Trialists Collaboration研究最佳选择剂量：阿司匹林75-150mg发挥最大效应增加ASA剂量不能进一步减少严重血管事件发生率 No（%）of vascular events Calegory of trial No of trials with data Allocated antiplatelet Adjusted control Observed-expected Variance Aspirin alone(mg daily): 500-1500mg 34 1621/1125 (14.5) 1930/11236 (17.2) -147.1 707.8 160-325mg 19 1526/13240 (11.5) 1962/13273 (14.8) -219.9 742.6 75-150mg 12 366/3370 (10.9) 517/3406 (15.2) -72.0 183.8 ＜75mg 3 316/1827 (17.3) 354/1828 (19.4) -18.9 136.5 Any aspirin* 65 3829/29652 (12.9) 4764/29743 (16.0) -452.3 1717.0 0 0.5 1.0 1.5 2.0 Antiplatelet better Antiplatelet worse BMJ :2002,324：71-86. 该研究共纳入135 000使用阿司匹林抗血小板治疗 及7 7000使用其他抗栓策略的患者进行分析。 主要终点事件：“严重血管事件”包括：非致命性心肌梗死、 非致命性卒中、血管性死亡。 CURRENT OASIS 7研究：将ASA剂量由75~100mg增至300~325mg并没有获得预防缺血事件的益处，但出血风险也无差异 该研究共纳入25 086位急性冠脉综合征患者。患者使用不同的抗栓策略：双倍剂量氯吡格雷（600m d1，150mg d2-6，随后75mg持续），标准剂量氯吡格雷；高剂量阿司匹林300-325mg;低剂量阿司匹林：75-100mg。 N Engl J Med, 2010, 363(10): 930-942. 4.2%VS4.4% hr=0.97,p=0.61 30天300~325mg与75~100mg阿司匹林终点事件及出血风险对照结果 CURRENT OASIS 7研究：急性冠脉综合征患者7天内使用双倍剂量与标准剂量氯吡格雷相比可降低主要终点