急性心衰的诊治-.8.ppt

早期：稳定血液动力学，稳定呼吸功能、改善症状、保护器官；中期、确定病因、调整治疗、控制症状。出院前;制定出院计划、随访、康复。 * 强调在急性心衰患者中早期筛选ACS患者紧迫性，牢记ACS的诊断、危险分层及早期再 灌注指证，ACS慎用西地兰；注重临床基本功（动态观察生命体征，低灌注和液体潴留）和四 大评估利器（心电--‐血检--‐超声--‐胸片），胸部超声B线检出将成为评估常规工具；强调心源性休克需 尽早心脏超声评估；重视低氧患者早期无创呼吸机辅助治疗，治疗模式个体化；首次纳入BNP 作为定义指标，重视肾功能检测，适量利尿剂是防止心肾综合征的重要环节；改善心衰预后的 三大药物ABM尽量在48?小时内续?用，尤其是B（β受体阻滞剂），注意低血压、心率、肾衰等禁 忌症；出院需要五驾马车：主诉、心率、血压、血氧、肾功评估达标；收缩压大于110作为扩血 管药物使用界点，但我们还得个体化如主动脉瓣反流患者可以控制到100以下； 互动：静脉利尿剂剂量不低于长期剂量或者直接20--‐40mg静推，低血压患者使用利尿剂需 要减量，该共识建议血压低于85患者直接停用利尿剂，当然建议不要按照共识一刀切，而是综 合患者器官灌注如脑和肾，液体潴留（肺和体循环），低血压介质仅作参考；多巴胺较多使用 在心衰合并低血压或者收缩功能减退患者，有增加室性心律失常风险，对于高风险人群可以换 用去甲肾上腺素，尤其是合并感染性休克征象或者使用CRRT维持内环境平衡支持治疗患者，当 然明确不同机制。而终末期心衰患者可以加用多巴酚丁胺联用（2：1）配用，减少多巴胺用量。 1.依据识别急性病因早期启动适当治疗（an early initiation of appropriate therapy）的概念，遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”（time to therapy）方法。 2.基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程 3.对于没有症状性低血压的急性心衰患者SBP＞90mmHg推荐应用血管扩张剂减轻症状。（2012版SBP＞110mmHg ） * 指南原文： However, elevated levels of NPs do not automatically confirm the diagnosis of AHF, as they may also be associated with a wide variety of cardiac and non-cardiac causes * 首先根据患者呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能不稳定严重度，需记录以下检测结果： 心衰是一个临床综合征，其诊断 是基于症状体征和辅助检查。 ，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度； 低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）。 -客观定量法评估呼吸困难的严重程度， --收缩压和舒张压； --心率和节律； --客观定量法监测体温、低灌注体征和症状（四肢冰冷，脉搏压缩小，神志状态）。 ? *下一步应寻找淤血证据，包括周围性水肿，可闻及的湿罗音（尤其是在无发热情况下）以及增高的颈静脉充盈压， *其他可能有帮助的检查： --心电图确诊急性心力衰竭并不常用，且几乎无诊断意义，但它是排除ST段抬高型心肌梗死的重要手段； --实验室检查（见下）； --如果具有超声方面的专业指导，胸部超声可提示间质性水肿（图2）以及腹部超声可提示下腔静脉直径（及腹水）； * 正性肌力药在急性心衰中的应用  指征： 血液动力学不稳定（如休克、顽固性心衰等） 低灌注,低血压,大心脏,低射血分数和高心室充盈压 注意事项 短期应用：一旦灌注得以恢复,尽快撤出 密切监测血压、心率和心脏节律等 不推荐在血压正常、无低灌注患者中使用。 血管升压药和支气管解痉药 血管收缩药物： 心源性休克患者去甲肾上腺素优于多巴胺 多巴胺：5 μg /(kg·min) 静脉滴注 去甲肾上腺素：起始剂量0.02～0.04 μg /(kg·min)，10～15 min增加一次剂量，直至获得满意的血压。 支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良反应相对少，必要时可使用 AHF患者中需谨慎使用的药物 在急性心力衰竭中不推荐常规用阿片类药物； 拟交感药物或血管收缩药物 除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用 在充足血容量的条件下，仍然有持续性低灌注、低血压状态 * ADHERE，147362 AHF患者，应用吗啡者（14.1%），机械通气增多，住院时间更长，ICU时间更长，死亡率更高。 急性左心衰：非药物治疗 目录 诊断及鉴别诊断 1 急诊处理 2 稳定后管理 3 慢性心衰长期口服药物是否停用？ 慢性心衰急性失代偿： 应尽量继续使用（ACEI/