新版心内科诊疗常规.doc

目录

第一章心内科诊疗常规

第一节冠心病

第二节高血压

第三节心力衰竭

第四节心律失常

第五节心脏骤停与心脏性猝死

第六节心源性休克

第七节主动脉夹层

第八节心脏瓣膜病

第九节感染性心内膜炎

第十节先天性心脏病

第十一节心肌病

第十二节心肌炎

第十三节心包疾病

第十四节闭塞性周围动脉粥样硬化

第十五节常见心血管疾病溶栓和抗栓治疗

第二章心内科介入操作临床常规

第一节临时心脏起搏器置入术临床常规

第二节永久型人工心脏起搏器置入术临床常规

第三节冠状动脉造影及介入术操作常规

第四节急诊冠状动脉介入操作常规

第五节心包穿刺术

第一章心内科诊疗常规

第一节冠心病

一、稳定性心绞痛

是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。

【临床主要表现】

1、多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点：

⑴部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。

⑵性质：为压迫性、紧迫性或烧灼性的，常伴有濒死的恐惧感。

⑶诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。

⑷持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3-5分钟内可消失。

⑸缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。

2、体征：平时一般无体征，发作时可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。

【辅助检查】

1、心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法：

⑴静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。

⑵发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。

⑶心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。

⑷动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。

2、放射性核素心肌显像（ECT）：静息时心肌缺血区在运动后可显示灌注缺损。

3、冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。

4、其他：

（1）多排螺旋X线计算机断层扫描血管造影（CTA）。

（2）心脏超声显像，发现心室壁节段性运动障碍。

【诊断和鉴别诊断】

1、诊断：根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。

2、鉴别诊断：应与心肌梗死、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。

【治疗】

1、发作时的治疗：发作时休息立即可缓解症状。舌下含化硝酸甘油，数分钟可缓解症状。可考虑应用镇静药物。

2、缓解期的治疗：

（1）药物治疗为基础：

①阿司匹林：75-150mg/d;

②β受体阻滞剂：从小剂量开始，以心率不低于50次/分为宜；

③调节血脂药物：阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙、辛伐他汀等。

④ACEI类药物：依那普利、贝那普利片、咪达普利等；

⑤钙拮抗剂：地尔硫卓等；

⑥硝酸酯类药物。

（2）介入治疗：必要时可选择介入治疗；

①经治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险的存活心肌的患者。

②心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌者。

③介入治疗后复发管腔再狭窄伴心绞痛者。

④冠脉搭桥术后复发心绞痛者。

（3）外科治疗；病情复杂时可以选择CABG手术：

①严重左主干或等同病变。

②冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%。

③介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常。

二、急性冠脉综合征（ACS）

是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。

【临床主要表现】

1、不稳定型心绞痛：是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。

⑴初发劳力型心绞痛：病程在2月内新发生的心绞痛。

⑵恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，加重一级至少达CCSC分级Ⅲ级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2月内。

⑶静息心绞痛：病程在1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。

⑷梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1月内发生的心绞痛。

⑸变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时的心电图显示ST段暂时性