常见的2015高级心血管生命支持解读.ppt

2010心肺复苏和心血管急救指南高级心血管生命支持 四川大学华西医院急诊科 张蜀 高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS) ACLS影响生存链的多个关键环节，包括预防心脏骤停、治疗心脏骤停和改善心脏骤停后自主循环恢复（ROSC)患者预后的措施。 预防心脏骤停的ACLS措施包括气道管理、通气支持以及治疗缓慢型心律失常和快速型心律失常。 治疗心脏骤停时，ACLS措施建立在基本生命支持的基础之上，包括立即识别和启动急救反应系统、早期CPR、快速电除颤和药物治疗以进一步提高ROSC的可能、高级气道管理和生理参数监测。 ROSC后，采取综合的心脏骤停后治疗可改善存活率和神经功能预后。 2010年ACLS指南的主要改变包括 推荐持续二氧化碳波形图定量分析，以确认和监测气管插管位置。 简化和重新设计了心脏骤停流程图，以强调高质量心肺复苏的重要性（包括以足够的速率和幅度进行胸外按压，允许每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。 不再推荐在治疗无脉性电活动(PEA)和心搏停止时常规使用阿托品。 进一步强调了生理参数监测以尽量优化心肺复苏质量和检测有无ROSC。 推荐输注加快心率的药物，作为症状性和不稳定型心动过缓进行起搏的替代治疗。 在稳定的难以鉴别的规则单形性宽QRS心动过速的早期处理中，推荐使用腺苷作为一种安全和潜在有效的治疗。. CPR期间氧疗 在人或动物研究中，成人CPR期间最佳的吸氧浓度还没有确定。虽然长时间100%吸氧有潜在的毒性，但是没有足够证据显示在成人短时间CPR期间会出现毒性。CPR期间经验性使用100%的吸氧浓度可尽量优化动脉血氧含量，相应增加氧输送；因此，心脏骤停复苏期间，一旦有可能，使用100%的吸氧浓度是合理的（Class IIa，LOE C）。 环状软骨加压 非心脏停搏患者球囊-面罩通气期间，环状软骨加压可保护气道防止误吸和胃胀气。但是，也可能妨碍通气和声门上气道或气管插管的放置。院外和院内心脏骤停期间环状软骨加压的作用还没有研究。当环状软骨加压在心脏骤停的特殊环境下使用时，如果妨碍通气和放置高级气道，应调整、放松或去除加压。不建议在心脏骤停患者常规使用环状软骨加压（ClassIII，LOE C）。 高级气道 理想状态是ACLS人员接受培训和并能熟练放置高级气道。 放置声门上气道是气管插管的合适的替代方法，能在不中断胸外按压时成功实施。 没有足够的证据确定心脏骤停复苏期间放置高级气道与实施其他治疗措施的最佳时机。在登记的25006例院内心脏骤停研究中，更早时间（＜5分钟）建立侵入性气道与改善ROSC无关，但与改善24小时存活率有关。在城市院外环境下，在12分钟内完成气管插管者比在≥13分钟完成者有更好的存活率。 高级气道 回顾性研究中，气管插管有6%-25%未识别出的导管误插或移位。这可能反映出部分插管人员初始培训不足或经验不够，或由于移动病人时原正确放置的插管移位所致。 除临床评估外，推荐采用持续CO2波形图监测作为确认和监测气管导管正确位置的最可靠方法（Class I，LOE A）。 如果没有二氧化碳波形图，除临床评估外，食管探测仪（EDD）或无波形图的ETCO2监测也是合理的（ClassIIa，LOE B）。 二氧化碳图确认导管位置 心脏骤停的处理 成功的ACLS的基础是高质量的CPR和对室颤/无脉VT患者在倒下后几分钟内实施除颤。对目击的室颤型心脏骤停患者，尽早CPR和快速除颤能明显增加出院存活的可能。相对而然，其他ACLS治疗如某些药物和高级气道，虽然与自主循环恢复（ROSC）率有关，但没有显示可增加出院存活率。 用ACLS措施获得的自主循环恢复率增加，与高质量的CPR和心脏骤停后的治疗措施如亚低温治疗和早期经皮冠状动脉介入（PCI）联合能否导致长期预后更好改善仍待确定。 成人ACLS心脏骤停流程图 成人ACLS心脏骤停环形流程图 除颤波形和能量 如果有双相波除颤器，抢救人员用制造厂商推荐的终止室颤的除颤能量（120-200J）以终止VF（Class I，LOE B）。如果抢救人员不清楚有效能量范围，可以使用最大能量（Class IIb，LOE C）。第2次和后续的除颤能量值至少相同，若有可能可以考虑用更高的能量（Class IIb，LOE B）。如果用单相波除颤器，抢救人员首次电击用360J，后续的电击都用此剂量。如果电击后室颤终止，但稍后心脏骤停又复发，后续的电击按之前成功除颤的能量水平进行。 除颤前CPR 治疗VF/无脉VT期间，医务人员必须保证CPR和电击除颤之间的有效协调。室颤出现数分钟后，心肌氧和代谢营养物质耗尽。短时间的胸外按压可提供氧气和营养物质、排出右心室过多的容量，增加