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基本公共卫生服务疾病预防控制项目 -- 2 型糖尿病患者健康管理服务规范 2 型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、附件（2 型糖尿病患者随访服务记录表） 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 血糖控制满意：空腹血糖值7.0mmol/L 糖尿病诊断标准 服务内容 2型糖尿病患者管理内容 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 服务内容 糖尿病典型症状——三多一少 服务内容 糖尿病的其他症状 服务内容——筛查 目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平 最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生 服务内容——筛查 糖尿病高危人群界定 服务内容——筛查 高危人群管理 （1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。 （2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。 （3）每年至少检测1次空服血糖 服务内容——筛查 筛查方法 空腹血浆葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 晨7～9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200～300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。 从服第一口糖开始计时，2小时取血。 随访评估 随访管理的方式与频次 随访方式 ①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年4次免费空腹血糖监测（2011年规范），至少应提供4次面对面的随访，。 随访评估 1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： ①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L； ②收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg； ③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； ④持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； ⑤体温超过39度； ⑥有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； ⑧存在不能处理的其他疾病。 随访评估 2、询问 ①症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。 ②疾病情况及生活方式 包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 ③用药情况：药物用法及用量、服药依从性及药物不良反应等。 随访评估 3、进行体格检查 ①测量体重，计算体质指数（BMI） BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2 ， BMI值的意义： 18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。 （腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。） ②检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 4、记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。 分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 分类干预 （4）针对性健康教育 ①进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。 ②制定生活方式改进目标 ③告诉患者及家属如异常情况须立即复诊 健康体检 频次与方式 每年至少应进行1次较全面的健康检查； 年度健康检查可与随访相结合进行。 内容 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 健康体检 提高血糖控制率建议 数