我国残疾人基础服务设施运行机制调查问卷-广东残联.DOCVIP

PAGE PAGE 6 附件2 托养机构调查问卷 说明：本调查是国家残疾人事业“十三五”发展纲要支撑课题研究内容，对国家“十三五”残疾人政策制定具有重要参考意义和价值，所填内容和数据仅用于课题内部研究使用，对外严格保密。请根据机构实际情况如实填写，所填数据统计日期截止到2014年12月31日 一、基本情况 1、单位全称： 2、举办单位： A残联 B卫生系统 C民政部门 D人保系统 E民办 F其他 3、地域级别： A、省级 B、地区级 C、县级 D、社区级 4、2014年，托养床位数： 　张，年托养人数： 人，床位周转率： 。 5、总建筑面积：　 平方米，其中：托养人员住宿用房总面积：　 平方米，康复治疗场所总面积　 平方米，行政、保障部门总面积： 平方米，室外活动总面积： 平方米，其他 平方米。 二、财务状况 1、截止2014年底，所在机构总资产规模：　 万元，其中固定资产规模： 万元，净资产规模： 万元。 2、营运资金最主要来源（单选）： A服务收费 B上级主管部门拨款 C企业捐赠 D基金拨款 E其他 其中：服务收费 万元，占总收入的比例　 ， 上级拨款 万元，占总收入的比例　 3、请按照由高到低的顺序，将成本支出构成排序：　 A设备购置 B人员薪酬 C设施维护 D公务支出 E其他支出 4、近三年机构成本收益情况： A结余较高 B略有结余 C收支基本持平 D略有亏损 E亏损严重 5、本单位执行何种会计制度： A事业单位会计制度 B医院会计制度 C基层医疗卫生机构会计制度 D民间非盈利组织会计制度 E企业会计制度 F其他 6、会计年报是否需要向上级单位报送： A是 B否 如果“是”，请选择报送单位： A上级残联 B卫生行政部门 C民政部门 D主管企业 E其他 三、业务开展情况 1、是否设有专门的康复治疗服务： A是 B否 2、是否对托养人员开展生活技能训练： A是 B否 3、开展的就业训练情况： A尚未开展 B手工艺品制作 C缝纫 D 电脑、网页制作 E陶艺 F盲人按摩 G其他 4、对托养人员开展的培训与教育内容情况： A尚未开展 B文化教育 C职业培训 D交往能力培训 E其他 5、是否设有生产劳动场地（庇护工场）： A 是 ，面积为： 平方米 B 否 6、是否为患者开辟文体娱乐活动场所： A 是 ，面积为： 平方米 B 否 7、是否为每位患者建立健康管理档案： A 是 B否 8、患者平均托养周期为： A 1个月 B 2个月 C 3个月 D 4-6个月 E 半年以上 9、患者费用最主要的结算方式是（单选）： A医保 B公费医疗 C工伤 D新农合 E商业保险 F自费 10、所在机构患者的托养模式包括： A寄宿托养 B日间托养 C居家安养，定期探访 D其他模式 11、目前收治托养人员残疾类型主要包括： A视力残疾 B听力残疾 C言语残疾 D智力残疾 E精神残疾 F肢体残疾 G综合残疾 12、目前收治托养人员，年龄构成情况： A 18岁以下，比例为 B 18岁—40岁，比例为 C 40岁—60岁，比例为 D 60岁以上，比例为 13、托养人员受教育程度，主要为： A未接受过义务教育 B接受过义务教育 C接受过高等教育 四、人员情况 1、人员构成情况： 人员类别 从业人员总数 学历情况 职称情况 2014年流动情况 专科