常见的休克复苏的容量管理.ppt

代表前负荷与评估液体反应性的指标 液体反应性概念： 扩容治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示扩容治疗有效，液体反应性好 CO的测量及进展 微循环及组织灌注和氧合的监测 2.血乳酸 乳酸是体内糖代谢的中间产物，主要由红细胞、横纹肌和脑组织产生，血液中的乳酸浓度主要取决于肝脏及肾脏的合成速度和代谢率。在某些病理情况下（如呼吸衰竭或循环衰竭时），可引起组织缺氧，由于缺氧可引起体内乳酸升高。另外，体内葡萄糖代谢过程中，如糖酵解速度增加，剧烈运动、脱水时，也可引起体内乳酸升高。体内乳酸升高可引起乳酸中毒。检查血乳酸水平，可提示潜在疾病的严重程度。 五 不同休克类型管理基本点 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克 过度液体复苏的危害 急性心功能不全发作 组织水肿：氧输送障碍，代谢产物排出时间延长 肺水肿：动脉-肺泡氧梯度增加→全身乏氧 肠粘膜水肿：胃肠道功能障碍→肠内营养使用障碍→肠道菌群 易位→多脏器功能障碍 低蛋白：吻合口裂开 凝血功能障碍 高氯性代谢性酸中毒 ----危重病人发病率和死亡率增加 过度液体复苏的危害 既往存在心肺疾病患者更易发生并发症 左室功能障碍的病人，小量盐溶液（10ml/kg）即可引起机体功能明显下降：弥散功能降低 肺泡-毛细血管膜传递能力下降 呼气峰流速下降 Puri S, Dutka DP, Baker L, et al. Acute saline infusion reduces alveolar-capillary membrane conductance and increases airflow obstruction in patients with left ventricular dysfunction. Circulation 1999;99:1190–6. 液体治疗应注意的问题 误区1 中心静脉压高应停止液体治疗 任何水平对充盈压的监测均不能可靠的预测机体对液体治疗的反应。在液体治疗过程中由于对交感系统刺激的减少，充盈压还有可能会下降。 Diebel L, Wilson RF, Heins J, et al: Enddiastolic volume versus pulmonary artery wedge pressure in evaluating cardiac preload in trauma patients. J Trauma 1994; 37:950–955 Tavernier B, Makhotine O, Lebuffe G, et al: Systolic pressure variation as a guide to fluid therapy in patients with sepsis-induced hypotension. Anesthesiology 1998; 89:1313– 1321 液体治疗应注意的问题 误区2 胸片上有肺水肿迹象时应停止液体治疗 肺水肿可能代表了液体过负荷，但也可能引起低血容量。肺水肿并不是输液的绝对禁忌证。如果影像学变化是由于急性心源性肺水肿引起，液体外渗到组织间隙和肺泡，减少了血浆容量进而减少了全血容量。逐步输入液体实际上可以逆转低血容量甚至低血容量休克。 Figueras J, Weil MH: Hypovolemia and hypotension complicating management of acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Cardiol 1979; 44:1349–1355 液体治疗应注意的问题 误区3 因为病人在短时间内接受了大量液体，应停止液体治疗 问题在于已经输入的液体是不足量还是过度。应根据病人在限定时期内对液体治疗真实的反应，而不是以前接受的液体量来决定是否需要继续液体治疗。 Jean-Louis Vincent, Max Harry Weil. Fluid challenge revisited. Crit Care Med. 2006; 34: 1333-1337 液体治疗应注意