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　　　　　　　　　　　　　　 日本抗加齢医学会認定医療施設 201 2018年申請書一式 日本抗加齢医学会認定医療施設申請　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式１） 日本抗加齢医学会　 専門医?指導士認定委員会委員長　齋藤　英胤　殿 以下のとおり、日本抗加齢医学会認定医療施設に認定を希望し申請いたします。 申請日　　2018年　　　　　月　　　　日　　 医療施設名 代表者名 ?　　 医療施設 管理者名 医療施設所轄 保健所または 保健センター名 申　請　施　設住所 〒 申請者名 認定番号 （認定予定の場合は受験番号） 連絡先電話番号 ( ) 連絡先FAX番号 ( ) e-mail 　　　　　　　　@ 施設URL 施設の禁煙の取り組みについて 該当する内容に?を付けてください。 □　1.敷地内全面禁煙 □　2.建物内禁煙 □　3.建物内分煙　喫煙場所を指定している □　4.その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 上記申請内容および申請書一式に記入、貼付する内容は事実に相違ありません。 　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 署名　　　　　　　　　　　　　　　　　?　 医療施設常勤日本抗加齢医学会専門医名 ※常勤者は学会の登録情報が所属施設になっていることとします。 氏名：