健康评估(精品·公开课件).ppt

恶心、呕吐、呕血、黑便、便血的评估 1.上下消化道的分界 及解剖结构？ 2.消化系统的生理 功能？ 恶心（nausea）是一种紧迫欲吐的胃内不适感,常为呕吐前兆表现。 呕吐（vomiting）是由于胃的反射性强力收缩，迫使胃内容物或部分小肠内容物经口排出体外。 一、护理评估 （一）健康史 1．详细询问恶心、呕吐发生特征： 2．呕吐病因的评估： （1）反射性呕吐 （2）中枢性呕吐 （3）前庭功能障碍性呕吐和精神性呕吐 3.呕吐临床特点 4.评估呕吐严重程度 5.评估呕吐物的性状： （二）身体状况 1．生命体征 2．全身反应 3. 评估呕吐伴随症状 伴有腹痛与腹泻、发热寒战、黄疸、剧烈头痛及意识障碍、眩晕、眼球震颤等。 （三）心理、社会反应 评估患者因频繁而剧烈呕吐产生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估有无因恶心、呕吐影响日常生活质量。 （四）相关诊断检查 参阅纤维胃镜或电子胃镜检查、胃液分析、心电图、B超检查、X线钡餐检查等检查报告。 二、护理诊断 1.舒适的改变：与恶心、呕吐有关。 2.体液不足或有体液不足的危险：与呕吐 引起体液丢失过多和（或）摄入不足有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与长期呕吐和食物摄入量不足有关。 4.潜在并发症：窒息。 知识反馈 1、上下消化道的分界？ 2、上下消化道分别包括哪些结构？ 呕血（hematemesis）屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液经口腔呕出，称呕血。 黑粪(melena)一般指血液经肠道排出体外，形成黏稀发亮的柏油样便，称为黑粪。 一、护理评估 （一）健康史 1.详细询问呕血与黑粪发生的情况：发生的诱因、出血程度、呕吐物颜色，呕血或黑粪次数、量及性状。 2.病因的评估：最常见为消化性溃疡，其次为肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜病变和胃癌等。 3.呕血的临床特点 4.出血部位与出血性质的评估 5.出血量的评估： 6.失血程度的评估 7.活动性出血或再出血的评估 （二）身体状况 1.生命体征的评估： 出血后24小时内多有发热，一般不超过38.5℃，持续3-5天；脉搏增快或细数、血压不稳或降低，脉压减少。 2.全身状况的评估： 主要是精神和意识的评估 3.周围循环状况的评估 4.伴随症状： （三）心理、社会反应 病人发生呕血与黑粪都可产生精神紧张、烦躁不安、恐惧、焦虑等情绪反应。特别是慢性疾病或全身性疾病致反复呕血与黑粪者，易使病人对治疗和护理失去信心，表现为护理上不合作。病人及其家庭对疾病的认识态度影响病人的生活质量，影响其工作、学习、社交等活动。 （四）相关诊断检查 参阅纤维胃镜或电子胃镜检查；血常规检查：早期改变不明显，随组织液的渗出及输血等因素，血液被稀释，血红蛋白及红细胞降低，出现贫血表现，止血后可逐渐恢复正常；血尿素氮测定：呕血的同时因部分血液进入肠道，血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，故在出血数小时后尿素氮开始不升，24-48小时可达高峰；粪便潜血试验；血清电解质检查等。 二、护理诊断 1.活动无耐力：与上消化道出血所致周围 循环衰竭有关。 2.组织灌注量改变：与上消化道出血所致 血容量不足有关。 3.恐惧：与急性上消化道大量出血有关。 4.知识缺乏：缺乏有关出血的知识及防治 的知识。 5.潜在并发症：休克;急性肾功能衰竭。 便血（hematochezia） 指消化道出血经肛门排出体外。 　便血一般提示下消化道出血，即屈氏韧带以下的空肠、回肠、结肠、直肠和肛门等部位的出血。　 一、护理评估 （一）健康史 1.详细询问便血发生的情况 ２.便血病因的评估（提问） 3．便血临床特点 4．观察粪便颜色、量、性状 （二）身体状况 1．生命体征的评估： 出血后24小时内多有发热，一般不超过38.5℃，持续3-5天；脉搏增快或细数、血压不稳或降低，脉压减少。 2.全身状况的评估：主要是精神和意识的评估。 3.周围循环状况的评估： 4.伴随症状: （三）心理、社会反应 病人发生便血可能产生精神紧张、烦躁不安、恐惧、焦虑等情绪反应。特别是慢性疾病或全身性疾病致反复便血、大量便血不能确诊者，易使病人对治疗和护理失去信心，表现为护理上不合作。病人及其家庭对疾病的认识态度影响病人的生活质量，影响其工作、学习、社交等活动。 （四）相关诊