常见的腹腔热灌注的作用原理.ppt

广州医科大学附属第五医院 薛姣 2017-9-13 腹 腔 热 灌 注 的 概述 适应症 禁忌症 作用原理 热灌注的管理 学习目标 药物选择与毒副作用 概 述 腹腔热灌注化疗(HIPEC)是一种腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段。是指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，预防和治疗腹膜的种植转移。 HIPEC如要实现安全和有效的最大化，其在理论上和技术上都要求达到精准化和规范化。这其中包含了精准控温、精准定位和精准清除三大新理念： (1)精准控温：测温精度≤±0.1℃，控温精度≤±0.5℃，流速控制精度≤±5%； (2)精准定位：X腹腔内交叉放置灌注管至膈下和盆底，使热灌注液体充盈整个腹腔，不留治疗盲区，发挥HIPEC的最佳效果； (3)精准清除：容量清除游离癌细胞、亚临床病灶和微小癌结节。 概 述 适 应 症 HIPEC在预防与治疗胃癌、结直肠癌、卵巢癌、腹膜假性黏液瘤、腹膜恶性间皮瘤、肝癌、 胆管癌和胰腺癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹水方面具有独特的疗效 腹腔热灌注化疗临床应用指南和共识总结： 应用依据 恶性肿瘤：卵巢癌、晚期子宫内膜癌、原发性腹膜癌、 输卵管癌、腹膜间质瘤腹腔种植转移是患者的主要死因 良性肿瘤:腹膜粘液瘤腹腔种植转移导致的肠梗阻是患者 的主要死因 减少腹腔种植转移对改善妇科肿瘤患者的预后有重要意义 适 应 症 禁忌症 (1)各种原因所致腹腔内广泛粘连； (2)吻合口存在水肿、缺血、张力等愈 合不良因素者； (3)肠梗阻患者； (4)有明显肝肾功能不全者； (5)严重心血管系统病变； (6)患者的生命征不稳定； (7)恶病质患者。 作用原理 (1)加温可破坏细胞膜的稳定状态，使细胞的通 透性增加；热疗与化疗药物可发挥协同抗肿瘤 作用，该协同作用在43℃时即明显增强，热效 应可增强抗癌药物的渗透性，使药物的渗透深 度从1~2 mm加深至5 mm。 (2) 肿瘤组织细胞与正常组织细胞具有不同温度耐受性，正常组织细胞能耐受45摄氏度高温，而肿瘤细胞在40-43度就会死亡。 作用原理 作用原理 (3)通过持续的循环灌注，可对腹腔内游离 癌细胞和腹膜微小转移病灶起到机械性冲 刷作用，从而清除腹腔内残留的癌细胞和 微小转移灶。 热灌注的管理 腹腔给药的优势 1、直接作用于病灶，增加肿瘤接受的药物浓度； 2、腹膜屏障科减缓腹腔内药物的代谢，长时间保持药物高浓 度（顺铂：腹腔平均药物浓度是血浆中73倍，腹腔液体排出后 仍有65%的顺铂留在体内）； 3、药物大部分经门静脉吸收入肝，有利于减灭肝实质内的潜 在病灶； 4、全身毒性反应小； 热灌注的管理 通过热灌注方式腹腔给药的优势 1、热效应本身可导致肿瘤死亡； 2、灌注时液体流动产生的剪切力和冲刷效应可诱发失巢凋亡 或直接导致肿瘤死亡；（脱离原来生存环境的特殊情况下发生的凋亡） 3、热效应+化疗可产生协同效应(1+12）; 瘤体中心多为乏氧细胞，对化疗不敏感，但对热疗敏感； 高温主要杀死S期细胞，而化疗药物主要针对非S期细胞； 热效应增加细胞膜通透性，加重DNA损伤； 热效应可减少肿瘤细胞的耐药性； 热灌注的管理 优点 此外，可以借助腹腔热灌注化疗对常见的肿瘤腹腔转移区域或脏器进行直接化疗药物暴露，降低肿瘤转移或术后复发率。临床运用结果表明，腹腔热灌注化疗可以很好地改善肿瘤患者的预后状况、延长患者的生存期。 热灌注的管理 药物选择 实施HIPEC时，既可选择单一给药，也可联合序贯给药。 化疗药物的剂量目前暂未有统一的标准，原则上以静脉用量 为标准。如联合静脉应用，则剂量酌减。 药物选择 妇科肿瘤可选择药物：紫杉醇、多烯紫杉醇、顺铂、 卡铂、奥沙利铂、表柔比星、吉西他滨、丝裂霉素。 顺铂、奥沙利铂、卡铂、洛铂、紫杉醇、丝裂霉素、多柔比星 1 1、顺铂/卡铂/奥沙利铂+紫杉醇 2、顺铂/卡铂+多柔比星 3、顺铂/卡铂+丝裂霉素 热灌注的管理 热灌注的管理 灌注液主要以生理盐水为主，HIPEC的容量 循环式灌注为3000～5000 ml，常用灌注流量为300~600 ml/min，入口温度44-45摄氏度，出口温度40-42摄氏度，腹腔内温度保持在42-43摄氏度，灌注时间1 h。 药物选择 1 灌注前准备 2 3 灌注中配合 灌注后护理 了解患者的基本生理指标，如全血细胞、肝肾功能等。 灌注前嘱患者排空膀胱，告知操作过程中可以口头表达，但勿翻动身体，咳嗽，以免穿刺针刺伤膀胱、肠管，同时注意测量心率、血压，有腹水者测腹围，填写灌注记录单。 在注入化疗药物时，一定要确保穿刺针在腹腔内以后，再注入顺铂等，严防药物注入腹壁组织或肠系膜内，