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针灸治疗广泛性焦虑症临证思路的探讨 　　关键词：广泛性焦虑症；临床思路；针灸 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.026 　　中图分类号：R245 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）11-0107-03 　　广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder，GAD）临床主要表现为自身难以控制的对无明确对象或行为的过分担心，常伴有明显的自主神经症状，出现社交、职业及其他重要功能的损害，易合并抑郁症、物质滥用、惊恐发作、强迫等多种精神疾患，病程长，难以根治，易复发。GAD终生患病率约为4.1%～6.6%，普通人群年患病率在1.9%～5.1%[1]。Phillips等[2]调查报告显示，我国山东、浙江、青海、甘肃4省焦虑障碍的月患病率达到5.6%。有国外研究从评估GAD的直接经济负担（包括住院费用、门诊费用和药物费用）中得出，GAD人均直接经济负担最少为每年1133美元，最多可达每年2901美元[3-4]，这无疑给患者和家庭带来沉重的经济负担。根据发病原因和临床症状，GAD可归为中医学“郁证”“不寐”“百合病”“怔忡”“脏躁”等范畴，其病位在脑，涉及心、肝、脾、肾等脏[5]。脑为元神之府，主情感、思维、记忆、智能等，也是维持诸项功能保持正常状态的物质基础。元神被扰，则情感、思维等皆可异常。另外，脑虽为奇恒之腑，但与五脏联系密切，相互为用。元神虽为先天之神，但亦有赖于气血精微的濡养，因此，脏腑功能的异常也会损及元神。五脏藏五志（五神），但五神只是脑神在五脏的具体表现，即五志必统于脑。五志之于元神是局部与整体的关系，如《锦囊秘录》所云“脑为元神之府，主持五神，以调节脏腑阴阳，四肢百骸之用”。 　　1 治疗思路 　　治疗本病的总体思路当以调神为主，兼调脏腑；辨病为主，辅以辨证。现代医学对本病的认识，以精神性焦虑为核心症状，同时伴有诸多躯体症状，故其治疗在主要改善焦虑症状的同时兼顾缓解躯体不适，这与针灸治疗的思路不谋而合。 　　1.1 调神 　　所谓神，一指人生命活动的外在表现，二指人的精神、意识、思维活动。《灵枢?本神》“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”，即指居于脑中与生俱来的元神。而脑是元神所居之处。神是脑之功能的反映，脑是主宰运用神的器官。“脑为元神之府”，本病病位在脑，调神当指调脑府之元神。《素问?脉要精微论篇》有“头者，精明之府”，即诸阳之神气皆上合于头。故主穴当以头部近处取穴为原则，可择之督脉、膀胱经和局部经外奇穴。《难经?二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，贯脊，上至风府，入属于脑。”张锡纯提出“督脉者又脑髓神经之所也”。从经络循行上看，可知督脉与脑有着密切的关系，加之督脉统领一身之阳，故通调督脉可使道通神明，五脏安定。《灵枢?经脉》云：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅……从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。”因“经脉所过，主治所及”，故膀胱经穴亦可治疗神志病。 　　现代医学亦主张脑主导一切精神活动，因此有学者认为，针刺头部及其附近的腧穴对颅神经影响可能更为直接，也更易于影响中枢神经系统尤其大脑功能活动，从而取得疗效[6]。研究发现，GAD的杏仁核-前额叶皮质连接增强一致，与心理学自上而下认知对情绪的调节理论相似，同时与解剖连接近似吻合，且其存在基于杏仁核的内在功能连接网络的异常，包括内侧前额叶皮质、岛叶、小脑[7]。这为“从脑论治”提供了客观依据，即证实了GAD患者在脑微观结构异常、解剖连接等存在异常，而以上中枢在体表的投影区内有督脉、膀胱经循行经过。由此提示，针刺头部局部穴位可使“气至病所”，从而起到调节额顶叶功能，继而改善精神性焦虑。 　　1.2 调脏腑 　　脑为元神之府，脑与五脏相互为用。元神失衡，则不能调五脏阴阳，而元神亦有赖于气血濡养。因此，调脏腑亦可增益元神功能，共奏安神定志之功。临床可选取心经、心包经、膀胱经、肝经、脾经、肾经等经穴。其中尤以心经最为重要。心主血脉，滋养脑及全身各处。《医学衷中参西录?人身神明诠》指出：“人之神在脑，心脑息息相通”，“神明之体藏于脑，神明之用发于心。”即充分强调心脑的相互关系。《灵枢?邪客》曰：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也……容之则伤心，心伤则神去……故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”故心包代君（心）行事、受邪。因此，神志病变可选取心、心包二经的穴位。 　　足太阳膀胱经上通脑府、下联五脏，同时与其他经脉有着广泛联系，其背俞穴是调脏腑之要穴，《素问?长刺节论篇》“迫藏刺背，背俞也”即指出五脏有病可刺背俞穴。现代医学为背俞穴治疗脏腑功能失调提供了解剖学依据，即其解剖位置接近脊神经所在之处，与交感神经联系密切，可