常见的腹腔镜在泌尿外科的应用和展望.ppt

腹腔镜在泌尿外科的应用和展望 腹腔镜手术的历史（一） 10年以前，德国Kelling应用Nitze膀胱镜在狗身上完成了第一台腹腔镜操作。10年后Jacobens第一次在人身上实施了腹腔镜操作。 初期用经过过滤的空气来充气，故有空气栓塞出现，19世纪20年代Zollikofer应用CO2作为填充气体，30年代出现用气腹穿刺针来建立安全的人工气腹，几乎同时，Ruddock发明了第一台腹腔镜。 腹腔镜手术的历史（二） 第一批获益是的妇科医生和胃肠外科医生，多用于诊断而不是治疗。 随着照相和光学技术的发展，腹腔镜应用的适应症进一步扩大，1990年Dubous报告了世界上第一台腹腔镜下胆囊切除术。 19世纪90年代时期，许多泌尿外科医生参加了腹腔镜手术的训练，报告了各种腹腔镜下的手术，如隐睾下降固定术、输尿管切开取石术、盆腔淋巴结切除术。 近年来，泌尿外科医生由于腹腔镜手术创伤小的优点，重拾信心，目前已经能够在腹腔镜下开展肾盂成形术、前列腺摘除术和膀胱全切回肠膀胱术、前列腺癌根治术等复杂手术。 腹腔镜在泌尿外科的应用 腹腔镜应用于泌尿外科不同于普通外科： 泌尿外科的手术区域几乎都在腹膜外，没有一个自然的腔隙。 泌尿外科的手术时，器官与周围的组织间需要分离，手术更为复杂。 泌尿外科的肾脏是一个体积较大的实质性器官，而且供血血管较大。 手术视野内，能够帮助解剖定位的器官少，不利于术中的定位。 腹腔镜在泌尿外科的应用 腹腔镜泌尿外科的手术途径： 经腹途径：在腹部穿刺气腹后，打开侧腹膜，推开肠管，类似于开往手术。 腹膜后途径：首先于腋后线处相应位置穿刺，钝性分离至腹膜后间隙，置入气囊注入气体，于腹膜后人为扩张出一个手术空间。 两种途径的优点 两种途径的缺点 评价 多数作者认为，腹膜后途径操作难度虽然大于以腹途径，但一以掌握，手术时间较短，术后恢复更快。 对于明显肥胖、操作复杂或双侧病变需同时处理的，宜选用经腹途径。 少数作者认为，腹膜后途径操作空间受限，止血不便，适用于腹腔因既往炎症/手术而造成广泛粘连者。 腹腔镜在泌尿外科的应用 隐睾 精索静脉曲张 盆腔淋巴结切除术 前列腺 膀胱 输尿管 肾脏 肾上腺 肾盂 隐睾 隐睾症是泌尿外科医生最早应用腹腔镜检查的适应症之一。 可完成诊断和下降固定术，诊断和腹腔镜下的隐睾下降固定术、无活力睾丸切除是可以同时进行。 1991年Bloom实施了第一例腹腔镜下睾丸固定术。 手术成功率高于开放手术。主要得益于视野更清晰，分离更广泛，能分离出更高位的睾丸血管。 精索静脉曲张 精索静脉曲张被认为是男性不育的最常见的原因。传统的方法是经腹股沟和腹膜后行开放手术。1992年Donavan和Winfield开展了腹腔镜下曲张静脉结扎术。后因其他微创方法如：经腹股沟或经皮栓塞术而减少，麻醉方面也是一个重要的原因。 目前腹腔镜下精索静脉结扎术只有在同时有其他腹腔镜手术，如疝修补、双侧精索静脉曲张或是需要全麻的小儿才进行。 盆腔淋巴结切除术 90年代初，腹腔镜下盆腔淋巴结切除术激起泌尿界的广泛兴趣。切除区域包括髂外静脉、主动脉未端和腹股沟韧带及髂静脉的分叉处，解剖非常清楚。 前列腺 1991年Schuessler等首先尝试了腹腔镜下根治性前列腺切除术，此后很多科研机构都进行了相关探索，并逐渐被大家认可。 术后疼痛、失血、住院时间、恢复期均明显少于开放手术。术后阴茎勃起率、控尿率均明显优于开放手术，而肿瘤控制与开放手术相似。 但报道均证实只要有足够的腹腔镜技术和操作经验，腹腔镜下前列腺癌根治术是安全和有效的。 膀胱 1992年第一例行腹腔镜下膀胱切除术是为位27岁的下身麻痹的女性尿潴留患者，手术持续130分钟，没有并发症，5天后出院。此后其他一些中心开展了浸润达肌层的膀胱肿瘤患者的膀胱全切术。 腹腔镜下膀胱全切术由于手术操作复杂，时间长，被认为是一种传奇，但术后疼痛少，住院时间短，恢复快。 膀胱 膀胱憩室切除术 膀胱部分切除术 肠道膀胱扩大术 膀胱阴道瘘修补术 膀胱颈悬吊术 输尿管 腹腔镜下输尿管松解术 腹腔镜下输尿管切开取石术 输尿管狭窄段切开，内支架置入术 输尿管狭窄段切除吻合术 腹腔镜下输尿管松解术 腹膜后纤维化可导致对输尿管外在的压迫而引起输尿管梗阻，日前病因尚不清楚，可能与药物、恶性和炎性肠道疾病有关。 方法：手术是经腹途径，置入输尿管支架以定位，用电刀进行钝性分离，保留足够的输尿管外组织以保证输尿管的血运。将分离边缘的腹膜组织固定于输尿管周围。 1992年Kavoussi及其同仁为一位15岁女孩完成了腹腔镜下手术，手术持续5小时，术后6天出院，2周上学，3月后复查恢复正常。 腹腔镜下输尿管切开取石术 腹腔镜下输尿管切开取石术的适应症同于开放手术，随着ESWL和腔镜技术的发展，这些适应证逐渐减少。而对于一些输尿管结石，