2018年 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读.pptVIP

四、谵妄及其防治 谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态伴有认知功能障碍。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU患者因焦虑、手术麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的症状。谵妄分为兴奋型、缄默型和混合型，缄默型因不易被识别而往往预后更差。 02 问题:15-18，推荐意见19-23 四、谵妄及其防治 问题 15：谵妄是 ICU 患者预后不佳的危险因素吗？ 推荐意见 19：谵妄是 ICU 患者预后不佳的危险因素，推荐密切关注并早期发现 ICU 患者的谵妄（强推荐，中级证据质量）。旧版推荐意见8的更新 问题 16：谵妄的相关危险因素包括哪些？ 包括11个瞻望独立危险因素：年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ评分）、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定应用为谵妄的保护因素。 问题 17：哪些 ICU 患者需要进行谵妄评估？ 如何选择评估工具？ 推荐意见 20：建议对于 RASS 评分≥ -2 分， 且具有谵妄相关危险因素的 ICU 患者应常规进行谵妄评估。建议使用 CAM-ICU（表10） 或 ICDSC 作为ICU 患者的谵妄评估工具（弱推荐，低级证据质量）。 旧版推荐意见17的更新 问题 18：如何预防 ICU 谵妄？ 推荐意见 21：推荐通过改善睡眠及早期活动等措施减少 ICU 患者谵妄的发生（强推荐，中级证据质量）。更新，旧版无 推荐意见 22：右美托咪定可以减少 ICU 谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量）。更新，旧版无 推荐意见 23：不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）。旧版推荐意见30“躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物”的修订 02 * PICO * 苯二氮类药物：苯二氮类药物是中枢神经系统γ 氨基丁酸（GABA）受体激动剂，具有抗焦虑、遗忘、镇静、催眠和抗惊厥作用。ICU 最常用的苯二氮类药物为咪唑安定，其作为该类药物中相对水溶性最强的药物，具有起效快、持续时间相对短、血浆清除率较高的特点。苯二氮类药物是ICU 患者重要的镇静药物之一，特别是用于焦虑、癫痫发作以及酒精戒断治疗。并且苯二氮类药物在深度镇静、不注意、不记忆（遗忘）或联合其他镇痛镇静药使用以降低彼此不良反应方面仍具有很重要的作用。 但近年来的研究表明，苯二氮类药物容易引起蓄积、代谢较慢、增加镇静深度，从而进一步延长机械通气时间及住院时间。 丙泊酚：其特点是起效快、作用时间短、撤药后能快速清醒、且镇静深度呈剂量依赖性，丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。另外，丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（ICP）和脑氧代谢率（CMRO2）的作用，用于颅脑损伤患者的镇静可减少ICP的升高。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。其他的不良反应包括高甘油三酯血症、急性胰腺炎和横纹肌损伤。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛，因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外，部分患者长期使用后可能出现诱导耐药。因巨大的分布容积所致的短效性，丙泊酚较苯二氮类药物能改善患者ICU 住院时间。 右美托咪定是选择性α2 受体激动剂，通过抑制蓝斑核去甲肾上腺素释放和竞争性拮抗α2 受体，起到减轻交感兴奋风暴、冷静、抗焦虑和轻度的镇痛镇静作用，没有抗惊厥作用。由于不作用于中脑网状上行系统和GABA 受体，使用右美托咪定镇静的患者更容易唤醒，呼吸抑制较少。右美托咪定一般在给药15 min 内起效，镇静高峰出现在静脉给药后1 h 内，能快速分布于周围组织并被肝脏代谢。对于肝功能正常的患者来说，清除半衰期大约为3 h。重度肝功能障碍的患者，会延长右美托咪定的清除，应适当降低剂量。右美托咪定最常见的不良反应是低血压和心动过缓，静脉负荷剂量过快给予可引起血压及心率波动， 故在ICU 给予负荷剂量时一定要注意输注速度，必要时可适当延长输注时间。另外，右美托咪定兼具镇痛作用，可减少阿片类药物的需求。 苯二氮类药物：苯二氮类药物是中枢神经系统γ 氨基丁酸（GABA）受体激动剂，具有抗焦虑、遗忘、镇静、催眠和抗惊厥作用。ICU 最常用的苯二氮类药物为咪唑安定，其作为该类药物中相对水溶性最强的药物，具有起效快、持续时间相对短、血浆清除率较高的特点。苯二氮类药物是ICU 患者重要的镇静药物之一，特别是用于焦虑、癫痫发作以及酒精戒断治疗。并且苯二氮类药物在深度镇静、不注意、不记忆（遗忘）或联合其他镇痛镇静药使用以降低彼此不良反应方面仍具有很重要的作用。 但近年来的研究表