常见的胸膜疾病.ppt

胸膜疾病 中国医科大学附属第一医院 呼吸内科 代冰 胸腔积液 气胸 胸腔积液(pleural effusions) 胸水循环机制 病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 胸膜通透性增加：如胸膜炎症(肺结核、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿急性胰腺炎)等，产生胸腔渗出液。 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 ． 损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 医源性：放疗、骨髓移植、消化内镜等 临床表现 症状 呼吸困难是最常见的症状。 体征 与积液量有关。 少量积液时可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。 中至大量积液时，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。 肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。 胸水检查--外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.016～1.018。 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重>1．018。 血性胸水--肿瘤、结核和肺栓塞。 乳状胸水--乳糜胸。 巧克力色胸水--阿米巴肝脓肿 黑色胸水--曲霉感染。 黄绿色胸水--类风湿关节炎。 胸水检查--细胞 漏出液WBC<100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。 渗出液WBC>500× 106/L。 脓胸时WBC>10 000× 106/L。 中性粒细胞增多--急性炎症； 淋巴细胞为主--结核性或肿瘤性； 寄生虫感染或结缔组织病--嗜酸性粒细胞常增多。 血性胸水--恶性肿瘤或结核所致。 血胸--创伤、肿瘤或肺梗死。 恶性胸水--恶性肿瘤细胞， 系统性红斑狼疮--可找到狼疮细胞。 胸水检查--pH 正常胸水pH接近7.6。 pH降低--脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎时积液； pH<7．0仅见于脓胸以及食管破裂所致的胸腔积液。 胸水检查--病原体 胸水涂片查找细菌及培养。 结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20 %。 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 胸水检查--蛋白质 渗出液的蛋白含量较高(>30g/L。)，胸水/血清比值大于0.5。 漏出液的蛋白含量较低(<30g/L。)，以白蛋白为主，粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。 胸水检查--葡萄糖 正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相近，漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而脓胸、RF、SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可<3.3mmol/L 胸水检查--酶 渗出液LDH>200u／L，且胸水／血清LDH比值大于0.6。 胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。 结核性胸膜炎时胸水中ADA多高于45U／L。 超声检查 可诊断出100ml左右的胸水 估计胸腔积液的深度和积液量， 协助胸腔穿刺定位。 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。 胸膜活检 可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。 CT或B超引导下活检可提高成功率。 脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。 如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，在1个月内应对活检部位行放射治疗，以防止针道种植。 胸腔镜或开胸活检 胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70％～100 %， 如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。 支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查 诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液 区别漏出液和渗出液 诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质 寻找胸腔积液的病因 漏出液和渗出液的鉴别 Light 标准 胸腔积液蛋白质浓度在25-35g/L者 ①胸腔积液/血清蛋白比例﹥ 0.5 ②胸腔积液/血清LDH比例﹥ 0.6 ③胸腔积液LDH大于血清正常值高限2/3 另 ④胸腔积液胆固醇﹥ 1.56mmol/L ⑤胸腔积液/血清胆红素比例﹥ 0.6 ⑥血清-胸腔积液 蛋白梯度﹤12g/L 胸腔积液的病因 漏出液:多为心、肝、肾功能不全 渗出液： TB性胸膜炎 类肺炎性胸腔积液 脓胸 恶性胸腔积液 治 疗 漏出液常在纠正病因后吸收 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。 结核性胸膜炎 一般治疗包括休息、营养支持和对症治疗。 抽液治疗: