《徐伟-在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用》-精选·课件.pptVIP

心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用 南京大学医学院附属鼓楼医院 徐 伟 心电图的作用 心电图是心血管疾病诊疗中最常用的检查技术。迄今为止，还没有任何一项诊疗技术象心电图那样简便可靠，临床广为应用，裨益广大患者。 在心律失常的诊断和鉴别诊断方面，心电图起到非常重要的作用，是其他任何检查，包括有创性检查所无法替代的 心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用 心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用 定义：宽QRS心动过速是指QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速。 主要包括： 室性心动过速（VT） 室上性心动过速（SVT）伴差异传导（差传） SVT伴束支阻滞（窦性心律有无束支阻滞） 旁路前传型AVRT、快心室率房颤伴旁路前传（窦性心律有无预激） 房室分离（包括室性夺获和室性融合波） 诊断VT 特异性100％ 敏感性20％左右 房室分离发生有以下几个特点： 房室分离容易在心率慢时出现（ Drew等） － 出现的平均心率为 160bpm － 不出现的平均心率为 206bpm 对频率快的宽QRS心动过速鉴别诊断意义不大 V1导联较其他导联更容易发现房室分离 如果在V1导联没有发现，则可能在QRS振幅低或接近等电位线的导联容易发现。 胸前导联QRS波同向性 是指胸前V1～V6导联的QRS主波均为正向波或负向波 若出现此现象则支持VT的诊断 一种情况例外，即旁路前传的AVRT，可表现为胸前导联QRS波形正向同向性。窦性心律有预激心电图表现有助于鉴别。 电轴极性：以下高度提示VT 电轴极度右偏（－90?～?180?） 右束支阻滞（RBBB）型时电轴左偏（－60?～－90?） 左束支阻滞（LBBB）型时电轴右偏（＋120?～?180?） 敏感性为30％左右，特异性95％左右 VI导联有价值的指标 RBBB型心动过速时V1导联出现兔耳型 （RsR’，R R’） （诊断VT敏感性23％，特异性100％） LBBB型心动过速时V1导联S波有切迹，支持VT的诊断。 V6导联有价值的指标 无论是LBBB或RBBB型心动过速，V6导联出现QS型 （诊断VT的敏感性30％ ，特异性100％） RBBB型心动过速，V6导联R/S1 （诊断VT的敏感性38％，特异性100％） 其他 QRS波时限 R波宽度 Q波宽度等指标也对鉴别有帮助 Brugada诊断标准 临床上约10％不能明确诊断 在电生理检查时，有80％宽QRS心动过速为VT 在临床上大约90％为VT 宽QRS心动过速首先应考虑VT的诊断，在不能鉴别时，按VT处理。 如果血流动力学不稳定，立即电转复恢复窦性心律，然后再分析心电图，决定是否行电生理检查 心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用 主要包括： 窦性心动过速（ST） 房性心动过速（AT） 心房扑动（AFL） 房室结折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT） 其他 有意义的心电图鉴别指标： 心动过速时的房室关系：有无II度房室阻滞 假r’波和假S波 假r’波：V1导联 假S波：II、III、avF导联 RP/PR 窦性心律有无预激 其他：QRS电交替、心率、ST－T改变 心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用 1992年，西班牙Brugada兄弟俩首先报道 在东南亚国家中，Brugada综合征是50岁以下、无器质性心脏病的人群中最常见的猝死原因 心电图可分3型 I型：右胸导联（V1～V3）ST段拱形抬高，J波振幅或ST段抬高?2mm或0.2mV，紧随T波倒置，其间几乎无等电位线。 II型：ST段呈鞍背样抬高，起始部分J波抬高?2mm，随后ST段逐渐下降，其凹陷部分抬高?1mm，T波直立或双向。 III型：表现为ST段鞍背样或拱形抬高1mm。 特征性的V1～V3导联ST段抬高，呈拱形或鞍背型。 可出现类似RBBB心电图表现，但无对应导联（V5，V6）ST段下移，一般也不出现粗钝的S波。 心电图可表现为间歇正常 同一患者的心电图可以是多变的，不同时间表现为不同型的心电图改变，各型之间可以转变。 出现明显异常的心电图变化（I型ST段抬高）时，可发生多形性VT/VF 强钠通道阻滞剂（普鲁卡因酰胺、阿吗林、氟卡胺和普罗帕酮）可诱发出现Brugada综合征的典型心电图表现。 异丙肾上腺素和奎尼丁可使抬高的ST段下降并恢复 并不是具有典型心电图表现就可以诊断为Brugada综合征欧洲心血管病学会推荐的诊断标准（1）： 不管是否应用钠通道阻滞剂，右胸导联（V1～V3）出现一个以上导联的I型ST段抬高（拱形抬高），同时符合以下一个条件： 室颤、自行终止的多形性室速、猝死家族史（45岁）、家族成员中心电图有I