电视胸腹腔镜联合在食管癌手术中应用.pptVIP

电视胸腹腔镜联合在食管癌手术中的应用 背 景 食管癌是消化道多发肿瘤之一 开胸食管切除、区域淋巴结清扫并消化道重建仍然是治疗食管癌的经典外科方法 食管癌术后的大小并发症发生率高达 70%～80%，住院死亡率也高达4%～7% 手术演变 小切口辅助电视胸腔镜食管癌根治术 电视胸腔镜食管癌根治术 纵隔镜下食管癌根治术 胸腹联合腔镜食管癌根治术 2007年1月～2009年5月，我院采用电视胸腔镜﹙Video-assisted Thoracoscopic Surgery, VATS﹚联合腹腔镜手术治疗胸段食管癌32例 一、临床资料 术前检查 术前均行食管镜取活检明确诊断 术前作食管钡透及胸腹部CT检查，术前肿瘤分期I～II期，排除肿瘤明显外侵或有远处转移 术前均作血气分析及肺功能检查，能耐受单肺通气 二、手术方法 一、胸部操作——麻醉 全身静脉复合麻醉 双腔气管插管 完全单肺通气是手术成功的前提 手术切口和手术医师位置 左侧90°卧位，并略前倾，右胸入路 肩胛下角线第7肋间作胸腔镜观察孔，持镜者站在病人背侧 第3肋间腋后线、第6肋间腋前线为主要操作孔，主刀者站在病人背侧中间 锁骨中线第4肋间辅助孔，作为吸引、拉钩用 奇静脉离断 先用超声刀切开奇静脉弓上下纵隔胸膜，使奇静脉弓尽可能被游离 endoGIA钳闭离断奇静脉 食管的游离 用五叶爪形拉钩将肺拉向前外方，充分暴露后纵隔 用抓钳探查食管肿瘤，估计能否切除 切开纵隔胸膜，先分离下段正常食管 食管的游离 用纱条穿过食管作牵引，显露食管与周围组织间隙，以便分离 用超声刀作分离 向上分离至胸廓入口，向下分离至食管裂孔，但暂不与腹腔打通 淋巴结清扫 国内外绝大多数报道，胸腔镜下淋巴结并不困难 食管旁淋巴结在游离食管时一并清除 能清扫气管旁、上腔静脉旁、右支气管旁、隆突下、下肺静脉旁、下肺韧带旁、左右喉返神经旁淋巴结 腹部操作 体位 平卧头高脚低 30°位 双下肢张开呈“大”字型 气腹 气腹穿刺针行CO2人工气腹，维持腹腔内压力2kPa左右 手术切口 脐下缘作腹腔镜观察孔 腹直肌两侧脐上3cm及左右腋前线肋缘下3cm为4个操作孔 胃的游离 用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织 分别离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉，胃短血管及贲门周围血管 胃的游离 游离并暴露胃左动脉，以endoGIA或血管夹闭合离断胃左动脉 游离上至膈肌食管裂孔，但暂不与胸腔相通以维持腹压，下至幽门远端 胃的游离 最后游离食管膈肌裂孔，并用无齿环钳扩大膈肌裂孔至6cm 剑突下做5cm小切口，在贲门口离断胃与食管，将胃提出腹腔，制作管状胃 将管状胃最高点与下段食管结扎线连接后送入胸腔 颈部操作 选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管 将胸段食管从颈部切口引出，同时将管状胃经食管床上提至颈部 胃底最高点与食管行手工吻合，吻合口后壁完成后放置空肠营养管，同时放置鼻胃管，完成前壁吻合 三、结 果 本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例 32例患者肿瘤分期为T1N0M0~T2N1M0，术后病理皆为鳞状细胞癌 淋巴结清扫9.0±3.5个 术中估计失血量：210.9±130.5 ml 手术时间：330.6±39.5min VATS时间：95.0±20.4min 腹腔镜手术时间：180.3±30.0min 术后48～72 h内拔除胸腔引流管 术后未出现呼吸衰竭，胃扭转，肺部感染，脓胸等严重并发症 乳糜胸及颈部吻合口瘘各一例，保守治疗均治愈 住院时间：13.5±4.5d 四、讨 论 随着VATS不断发展，食管癌的VATS手术病例报告越来越多 因其创伤小，能做到淋巴结清扫而被认为符合食管外科的发展要求 随着腹腔镜技术、设备及器械的更新改进，使腔镜下游离胃成为可能 2000年，Luketich等首次报道了胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌 适应证的选择 术前胸腹部CT检查及食管钡透了解肿块外侵程度及病变长度，进行食管癌分期 一般选择I期及II期患者为宜 对已经严重粘连和外侵的肿块则不宜在腔镜下手术，应转行传统经胸、腹常规开放手术 手术体会 应用超声刀游离食管及胃方便可行，能进行淋巴结的清扫 注意避免损伤胸导管及奇静脉 胃左动脉的处理是腹部操作的关键，采用endoGIA或血管夹可以缩短处理血管的时间 胸腔操作时尽量避免与腹膜打通；腹腔操作时，应等到胃全部游离完成后再将膈肌裂孔打开，可以避免气腹时的高压气体流入胸腔对呼吸循环产生影响 剑突下行一约5cm切口，以便进行管状胃的制作，也便于术中安置经鼻空肠营养管时行腹部引导 本组有2例患者采用管状胃经胸骨后途径与颈部食管吻合，其中1例发生吻合口瘘 其余均采用经食管床途径与颈部食管吻合，未出现吻合口瘘 原因可能是食管床途径符