常见的危重病人的补液治疗.ppt

危重病人的补液治疗 山西省人民医院 牛凯 目录 一、危重病人为何需要补液治疗 二、何时开始补液治疗 三、补液时的监测方法 四、何时停止补液治疗 五、液体种类的选择 六、感染性休克的液体复苏 七、低血容量性休克的液体复苏 一、危重病人为何需要补液治疗 容量的重要性 液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗，只有维持足够的循环容量，才能保证足够的氧输送，所以，保持病人的循环容量是支持生命的基本保证。 液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用。 组织灌注不足和细胞缺氧是休克的核心问题 危重病人为什么需要补液治疗 绝对性低血容量 外源性丢失 发热 ( 500 ml/d/C) 出血（内科、外科） 胃肠道(腹泻/肠梗阻) 内源性丢失 毛细血管渗漏综合征CLS*（见于脓毒症*、创伤、胰腺炎、烧伤等。机制为炎症介质致毛细血管内皮损伤、大量血浆蛋白渗出。） 相对性低血容量 静脉容量增加 见于分布性休克（包括感染性－脓毒症、过敏性*、神经源性*等）。 基本机制：血管活性物质释放，血管收缩舒张功能异常，容量血管扩张，循环血量相对不足。 及时补液治疗的重要性 1999 年Blow等学者对严重创伤导致隐匿性低灌注(或隐匿性休克)病人的临床研究中发现： 6h 内纠正低灌注状态，病人全部存活，仅16%的病人发生MODS。 6～24h内纠正低灌注状态，也可获得很高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加到43%。 低灌注状态持续超过24h的人，MODS发生率达到50% ,病死率显著增加到43%。 1998年有研究显示,对于发生感染性休克的病人，尽管同样接受补液和血管活性药物治疗，但ICU的病人由于较快地接受了液体复苏治疗，病死率明显低于普通病房的同类病人( 39% vs 70% ) 及时补液治疗的重要性 及时补液治疗的重要性 严重感染、严重创伤、大手术等是危重病人常见的问题，常引起有效循环血量不足或休克。 有效循环血量不足是导致多器官功能障碍综合征(MODS)的常见原因，也是危重病人预后凶险的常见原因。 早期积极补液治疗(或液体复苏治疗)，若能尽早纠正有效循环血量不足，缩短休克时间，则有可能遏制器官衰竭的发生，预防MODS，最终改善危重病人的预后。 目录 二、何时开始补液治疗 正确地判断容量状态是关键！ 休克不一定有低血压 休克早期，以器官低灌注为主要表现，出现心动过速、四肢湿冷、少尿等，但血压不一定降低，有时甚至升高。外周的动脉压并不能反映器官的灌注情况。 原有高血压者，发生休克时血压可仍正常。 只有进入休克失代偿期，才会出现低血压或血压下降。 血压是一个重要的指标，但不是一个敏感的指标。 时刻警惕“隐匿性休克”。 临床观察发现可疑容量不足患者 T: 体温不升 BP：SBP (﹤90mmHg 或较基础血压下降 40 mmHg ) 或脉压差减少 ( 20 mmHg ) HR：心动过速： 100／min 休克指数=HR/SBp =0.5 1＝ 失血30%* R：呼吸频率(低灌注时加快) 意识状态恶化：淡漠或烦躁 四肢冰冷(血管收缩)、严重时皮肤花斑 问有无口渴与尿少（如果清楚） 尿色深，尿量减少： 0.5ml/(kg.h) 做两个检查 毛细血管再充盈时间：正常≤2s 患者取平卧位，用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。 由白转红时间2s，或呈斑点状发红为试验阳性，说明循环功能障碍。见于休克、动脉炎、肢体动脉梗阻性病变等。 PLRT被动抬腿试验 抬高下肢45度可起到类似自体输血150~300ml的作用，若SV或CO增加15%提示容量反应性好。 不受自主呼吸和心律失常的影响。 注意相关指标 血常规：高血红蛋白、高血球压积 肾功能：BUN升高(与肌酐升高不成比例) 电解质：高血钠 如果怀疑：可进一步再查 高乳酸(严重者) 尿常规：浓缩尿 低尿钠,高尿渗 持续性代谢性酸中毒 BE 然后你要去做什么 留尿管：监测每小时尿量 行有创血压监测 留置中心静脉导管，用于快速 补液及动态监测CVP 补液试验 有条件行PICCO或PAC 如果证实容量缺乏则继续监测 乳酸及BE的动态监测 SvO2或ScvO2监测 血常规、肾功、电解质、凝血也应动态监测 血流动力学监测： PICCO或PAC BP和CVP 关系的意义 CVP BP