2018年中华医学会急诊分会淹溺救治指南.docVIP

. 淹溺（Drowning）是指人淹没在水中，由于呼吸道被异物堵塞或喉、气管发生反射性痉挛（干性淹溺，占10%~20%）以及水进入肺后阻塞呼吸道（湿性淹溺，占70%~80%），而造成窒息和缺氧；吸收到血液循环的水引起血液渗透压改变、电解质紊乱和组织损害。最后造成呼吸停止和心脏停搏而死亡者，称溺死。如心脏未停搏则称近乎溺死（near drowning）。 一、流行病学??? 据统计，全世界每年因溺水而死亡者约几十万人，经复苏抢救而存活者中约有1/3的人遗留持久性的脑损害。另据报道，美国每年因溺水意外事故而死亡者近9万人，发生近乎溺死者约8万人，是美国意外死亡的第三大原因。其男性溺死是女性的5倍，男性溺死的高峰年龄段在15~19岁，女性溺死高峰则在学龄前的1~4岁年龄段。小儿溺水的发生率约为10~14/10万/年。 日本厚生省1995年报告14岁以下溺死362人，其中1~4岁176人，占总溺死率的27.94%;5~9岁年龄段占21.33%，溺死率＞2.5/10万，约为美国的1.5倍，欧洲各国的2倍，是日本小儿意外事故中最常见的致死原因。 淹溺以7、8、9三个月份发生率最高，分别占总数的15.23%、13.25%、12.50%。而美国以5~8月份淹溺发生率最高，达60~80%。 所有成人溺死者中约45%伴有酒精中毒。我国上海市1991年~1995年院前救治溺水者共400人，其中院前死亡175人，院前死亡率为43.75%。 因此，掌握正确的救治措施，在现场及院前进行及时有效的急救，显得极为重要。 二、分类?? ?㈠ 按进入气道内的水量分???? 分为干性淹溺、溺死和湿性淹溺、溺死； ㈡ 按进入气道内水的性质分??? 分为海水淹溺、溺死和淡水淹溺、溺死； ㈢按时间经过分?? 可分为⒈ 原发性淹溺、溺死，即指通常的淹溺，有干性淹溺、溺死和湿性淹溺、溺死；浸渍综合征，即冷水浸渍的瞬间，副交感神经反射致心搏骤停；潜水反射，包含面部及口腔内的冷水刺激引起的心搏骤停。⒉继发性淹溺、溺死，即指淹溺后（短时间内）发生HYPERLINK /jibing/feiyan.htm \t _blank肺炎及肺水肿，以及由此引起的死亡。 三、发病机制???淹溺分为干性淹溺、湿性淹溺两大类。 1. 干性淹溺?? 人入水后因强烈刺激（如惊慌、恐惧、骤然寒冷等）引起喉头发生反射性痉挛致声门关闭，造成呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，可引起心脏反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏（图1）。在所有溺死者中约10%~40%可能为干性淹溺，（尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水）。通常干性淹溺以低氧血症及代谢性酸中毒为主，多不伴有严重的呼吸性酸中毒。 2. 湿性淹溺 ??人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，致通气/血流比例失调及肺内分流增加，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。 3、浸渍综合征?? 低于5℃的冷水淹没后，迷走神经介入引起心动过缓和室颤，诱发心搏骤停，与干性淹溺的发生机制相同 。但与中枢性低体温所致室颤不同，冷水浸渍后即刻导致心律紊乱致心搏骤停。 淡水（Fresh Water）淹溺：江、河、湖、池中的水一般属于低渗，统称为淡水。因此我县的地理位置决定了淹溺者绝大多数为淡水淹溺，所以这里我们主要论述淡水淹溺。淡水属于低渗性液体，当大量淡水吸入呼吸道和肺泡后，影响通气和换气功能；气管、支气管和肺泡壁的上皮细胞损伤，使肺泡表面活性物质减少，引起肺泡萎陷河肺不张，产生动静脉分流和通气/血流比例失调， 进一步阻碍气体交换而加重缺氧，低氧血症呈进行性加重，造成全身严重缺氧，最终出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多脏器功能衰竭（MOF）；淡水由肺泡壁吸收后，很快进入血液循环（主要在静脉内），血容量相对增加，血液被稀释，使静脉压迅速升高，动脉压迅速降低，出现低钠、低氯、低蛋白血症；血中的红细胞在低渗血浆中肿胀、破裂，致血管内溶血，导致高钾血症，诱发室颤而致心脏停搏（临床实践中，溶血引起的室颤并不常见）；溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾功能衰竭（ARF）；此外，血容量急剧增加又可导致心力衰竭、肺水肿及脑水肿的发生（图2）。游泳者跳水时头部撞击硬物时可引起颅脑、颈椎损伤；或可伴有腹腔内脏器破裂、肢体骨折等，应予注意。 ?? 综上所述，淹溺致死的主要原因为：（1）水、泥沙阻塞呼吸道；喉及气管发生反射性痉挛，造成呼吸道完全阻塞；（2）电解质平衡严重紊乱，高钾血症，导致心肌缺氧、室颤。（3）急性肺水肿。 3．低温淹溺的特征与病理??? 中枢温度＜32℃时，出现意识丧失，28℃易发生室颤，22℃心搏停止。低温可明显抑制血压、心搏，对脑干