慢性阻塞性肺疾病(COPD)疑难病例讨论详解.docVIP

. 2014年3月内一科关于慢性阻塞性肺疾病病人的护理疑难病例讨论 患者姓名：xxx 性别：男 年龄：75岁 住院号时间：2014年3月 地点：内一科护士办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员： 主讲人：xxx（护士长） 责任护士xxx进行病情介绍： 病例特点：患者老年男性，起病缓，病程长。因反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月入院。 1、5+年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无喘息、咯血，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无潮热、盗汗，无心累、气促等症状，于院外就诊，以感冒治疗后缓解。以后每遇受凉或天气变化大时即发作，每次性质同前，冬春季节多发，每年累计发作时间超过3个月。2+年前，患者受凉后在上述症状基础上出现活动后喘息、心累、气促等症状，偶有胸闷，无心前区压榨感，多次在当地卫生院住院治疗，诊断为慢性阻塞性肺疾病。经住院治疗后缓解。之后患者上述症状反复发作，2月前，患者受凉后出现阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累、气促明显，伴胸闷。无双下肢水肿，无心悸、夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区压榨感，患者先后就诊于大足区人民医院和当地卫生院住院治疗，症状无明显缓解，为求治愈，今来我院，门诊以慢性阻塞性肺疾病收入我科住院治疗。 2、既往史：平素体键。 3、入院查体：T：36.2℃，P:101次/分，R:25次/分，BP: 104/71mmHg。 精神萎靡，平车入病房，查体合作。端坐体位，咽充血，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物。桶状胸，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音，右下肺呼吸音减弱。心率101次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。 4、辅助检查：心电图：①、窦性心动过速；②、不完全性右束支传导阻滞；③、左心房负荷过重；④、显著心电轴右偏；⑤、QT间期延长。随机血糖：12.4mmol/L.血气分析：PH 7.365， PCO2 59.7mmHg，PO2 70.5mmHg。胸片示：①、慢支炎并双下肺感染，肺气肿，肺心病征象；②、双上肺陈旧性病灶；③、右侧胸膜反应，建议结合临床。 初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期；2、①、慢性肺源性心脏病；②、心功能Ⅲ级；3、双下肺肺炎；4、陈旧性肺结核；5、右胸膜炎 6、2型糖尿病？ 诊断依据：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，2、①、慢性肺源性心脏病②、心功能Ⅲ级依据：（1）老年男性患者（2）以反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月为主要临床表现；（3）查体：双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音。（4）胸片示：慢支炎、肺气肿。心电图：1、窦性心动过速；2、不完全性右束支传导阻滞；3、左心房负荷过重；4、显著心电轴右偏；5,、QT间期延长。故诊断。 3、双下肺肺炎；依据：（1）老年男性患者；（2）以咳嗽、咳痰2月为主要表现，（3）查体：双肺可闻及湿啰音。（4）胸片：慢支炎并双下肺感染，故诊断。 4、陈旧性肺结核 依据：胸片示：双上肺陈旧性病灶。故诊断。 5、右胸膜炎 依据：胸片示：右侧胸膜反应。故诊断。 6、2型糖尿病？依据：入院查随机血糖：12.4mmol/L.故不能排除该诊断。 鉴别诊断：1、风湿性心脏病 风湿性心脏病患者心脏可闻及杂音，患者心脏听诊未闻及杂音故排除该诊断。 2、肺结核：肺结核有潮热、盗汗、间断咯血症状，患者无上述症状故排除该诊断。 诊疗计划：予以患者报病危、低盐低脂饮食、吸氧、抗炎、止咳、祛痰、平喘、监测血糖、对症支持治疗。 根据患者病情进行讨论： 护士xxx提出护理诊断： 1.气体交换受损：与慢支，肺气肿伴感染有关 2.营养失调：低于机体需要量。 3.焦虑:与疾病反复发作有关 4.睡眠形态紊乱：与恐惧、担心疾病愈后，无法保持舒适的睡眠姿式有关 5.舒适的改变：与咳嗽气喘、活动受限有关 6.生活不能自理：与管道多、活动耐力下降有关 7.潜在并发症：感染，肺性脑病，皮肤完整性受损的危险 ? 护士xxx总结护理要点：? 使用心电监护，严密观察生命体征，意识，血氧饱和度、血气分析、水、电解质、酸碱平衡的变化，保持呼吸道通畅，低流量吸氧与呼吸机辅助通气相交替，翻身拍背，对患者进行心理护理，基础护理，口腔护理，营养护理，皮肤护理，严防各种护理并发症的发生。 护士xxx提出护理措施： 1. 病房护理：清洁、整齐、安全、安静、舒适的环境有利于疾病的恢复，应积极为患者提供舒适的修养环境，病房空气保持新鲜，阳光充足，温度在18~22摄氏度，相对湿度在50~65%，这样有利于痰液的排出和呼吸道的畅通，有助于减轻患者的痛苦。每天进行两次室内通气，每次15~20分钟，避免对流，