2018年重症监护病房的康复医学治疗进展.docVIP

. 重症监护病房的康复医学治疗进展 重症监护病房（intensive care unit，ICU)是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，是对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态、并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多学科，多功能监护医疗的领域。由于康复医学常被相关学科的医生误解为是解决疾病后期功能障碍问题的学科，因此普遍的想法是对于尚处于生命体征相对不稳定的ICU患者来讲康复的介入似乎言之过早。近些年来ICU在全世界医疗体系中得到迅速发展，其救治不再局限于专科病患，更多患者由于其复杂综合病症涉及多个学科，对于二级医院以上的综合ICU的大部分危重患者而言，康复医学可以参与的工作范围及内容也正在不断开拓。 HYPERLINK / 早在1967年Carroll D[1]就撰文指出在CCU中开展早期心脏康复的重要性。Zanni JM等人[2]的研究指出与出院患者相比在ICU中机械通气患者所获得的康复治疗明显较少，在关节活动度、肌肉力量等方面普遍较差。Hu MH等人[3]研究指出早期进ICU病区中的脑卒中患者康复干预，可以明显增加巴氏指数（Barthel Index）和国立健康机构中风评分量表（National Institute of Health Stroke Scale）的分值(P＜0.05)。黄东锋等人[4]研究后发现在重症监护单元采用康复治疗手段后在GCS和FMA评分分值上有显著的提高，提示对重症脑卒中患者进行干预将面临神经系统和心肺等方面的复杂问题，应采取针对性措施，包括异常不稳定因素和相对稳定状态的不同对策，从ICU 转归普通病房时的功能状况来看其结局是有利于重症患者的。本文就如何在ICU内开展康复医学工作、开展哪些康复治疗措施进行一个综述： 一、获得临床治疗支持开展康复宣教： ICU的康复治疗目标应定为防止并发症和残疾的产生，因此在病理生理状态下从事康复预防性干预是必要的和可行的，对于已经产生的残疾情况要求康复治疗人员尽可能的采用效果显著和有效的康复治疗手段，ICU康复治疗策略包括促进恢复及后续的功能恢复，ICU 多数是采用ICU医师为主体的半封闭式管理。病人一切治疗护理、生活照顾均在无家属陪伴情况下由护士完成，家属每天 30 min 探视时间。为此需要安排人员参加大查房学习活动，制定科室ICU康复手册，参与医院的护理人员培训工作，以取得ICU同事的信任与认可，并有 机会让各种康复治疗措施早期介入ICU治疗工作。在ICU开展康复治疗除了需要依赖于各医院医生的传统医疗习惯、治疗水平和经验外，家属作为ICU患者支持系统中的主要组成部分，对患者的生理及心理康复起着至关重要的作用。病人家属参与康复计划改变了传统被动接受服务的模式，使病人家属有机会对病人康复相关问题进行决策，并能针对病人家属需求制定更为合适的康复治疗计划。但通常病人因突发的危重疾病而进入 ICU，会产生一种危机状况[5]。根据危机理论，在危机状况下，病人及整个家庭将完全陷入混乱状态，严重影响病人及家属对疾病的应对能力[6]。2007年美国危重病学会 (American College of Critical Care Medicine, ACCM)发表专门针对重症监护室(intensive care unit ,ICU) 家属支持的新指南[7]。因此在制定康复计划前，主管康复医生应根据患者目前的病情，临床会诊的需求，对其需要的康复评估、康复治疗措施告知家属（患者授权代理人）及患者本人，并作详细解释，充分体现患者的知情权，又使其理解康复治疗的必要性和可能存在的风险性，在征得其书面同意的情况下开始治疗。患者未知情并有效签署的书面知情同意书前，不应对其实施任何康复治疗，患者亦有权拒绝接受康复治疗。多数家属在经过康复宣教后认可康复治疗的重要性，拒绝进行康复治疗的家属多数是缺乏对患者长期卧床产生严重并发症的直观认识或限于家庭经济问题的[8]。 二、ICU的康复治疗开展： 危重病患者的康复治疗受到很多因素的影响，既要从创伤角度又要兼顾患者的全身生理状况来评估其康复治疗的价值。而患者的康复治疗价值并不在于完全干预疾病治疗过程，而在于减少病人特异性功能障碍的发生及进一步发展，因而有利于临床诊治，减轻患者痛苦及护士的护理强度。 1．ICU的康复治疗目标： 应包括促进恢复及后续的功能恢复，对于明显或持续无力的病人则需增加神经会诊和电生理辅助诊断。对于长期在重症监护监护病房卧床的患者国内多数ICU医生认为“病人病情比较严重，恐怕不能承受康复锻炼”，一方面是临床医师对康复医学的不了解，另一方面传统的医学教育思想根深地固，国内研究表明在监护下生命体征处于相对稳定状态的患者中可以开展早期康复治疗 ,如对持续 ECG监测有房室传导阻滞或室性心律失常等 ,但运动前后变化不明显或心律