踝关节融合术胡小军.ppt

踝关节融合术 胡 小 军 2017-03-10 概述 踝关节融合术于1879年由Albert首次报道，这种方法伴随着高并发症，比如骨折不愈合，伤口愈合问题，血管神经问题和感染。Ahlberg等经过平均12.3年的随访发现，2/3的病人情况好转，但问题仍然存在，2/3的患者有距下关节疼痛，3/4的患者需穿特殊鞋具。但是对于踝关节发生疼痛性关节炎和严重畸形的病人，踝关节融合术仍为外科医生最理想的选择方法。 一 手术适应证 手术的主要指征为： （1）由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛； （2）结核性或化脓性关节炎后期遗留严重关节疼痛者； （3）由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳； （4）先天或后天性脊柱畸形(如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等)；（X） （5）严重类风湿或骨关节炎病人； （6）人工踝关节置换术失败。 手术适应证 总之： 创伤性关节炎、类风湿关节炎； 感染、肿瘤清（切）除； 神经肌肉性疾病和全踝关节置换术后的补救。 2 手术禁忌证 手术的主要禁忌证为： （1）邻近关节己强直者； （2）年龄在12岁以下的儿童，容易损伤骨骺，影响生长发育。同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。 （3）两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。 3 关节融合位置 踝关节融合应维持于功能位，为直角中立位即90°位，同时融合角度应据性别、职业而定，农村妇女以固定于跖屈0～10°位，城市女性跖屈10°～15°位；男性以0～5°位为宜。Dimitris等认为背屈<5°、中立位至5°外翻、外旋0～15°、中立位或者轻微后移效果最好，几乎所有的学者都同意应避免内翻畸形。 最佳位置 踝关节融合的最佳位置是屈曲0°，外翻0°~10°，外旋5°~10°及距骨轻度向后移位。 *手术入路 前侧入路 前侧入路经常经胫前肌腱鞘，可以显露整个踝关节，但内踝及外踝显露受限。 前外侧入路 在经腓浅神经和腓肠神经间，切除或不切除腓骨远端的前外侧入路可以很好的暴露踝关节，还可以向远端延长切口以暴露距下关节，但内踝显露欠佳，需要在内侧增加一个小切口。 *手术入路 经踝入路（经腓骨入路） 与前两种入路显露相似，对踝关节后部的显露较好，如果外观或畸形矫正、清除病灶需要，可以去除内外踝。 ollier入路 适用于三关节融合术，通过一个较小切口，且不需过分牵拉即可显露三关节，同时由于近端皮瓣行全层剥离，在术中皮缘受到保护，因此切口愈合较好。 4 关节融合固定的方法 4.1 外固定支架固定 4.1.1 Ilizarov器械固定 4.1.2 环形外固定支架 4.2 髓内钉固定 4.3 骨螺钉固定 4.4 关节镜下微创融合技术 4.5 钢板固定 通用原则 尽管类风湿关节炎患者的骨组织很难用大的松质骨螺钉获得将强固定； 尽管正在使用皮质醇激素和抗代谢药使用外固定支架有增加钉道感染的可能； 尽管骨质疏松，可能影响关节融合部位加压效果； 但只要能达到足够的固定和加压力量，选择什么样的固定物并不是最重要的。 通用原则 尽量做出面积大且平整的松质骨面，并且使其接触以便融合。 关节融合的位置应该用坚强的内固定来维持，如需要可以结合使用外固定，对骨质疏松非常严重的患者较难使用。 后足应该与小腿、前足应该与后足对线一致，重建跖行足。 固定方法 外固定器加压固定 大的松质骨螺钉固定 髓内固定 张力钢板固定 融合 4.1.1 Ilizarov器械固定 1951年Chuniard、Peterson首先报道了Hoffman外固定器，经过改良，Dimitris等在2005年报道了使用Ilizarov器械治疗21例踝关节畸形愈合和不愈合患者，平均40岁，11例为畸形愈合，8例为无菌性骨不连，2例骨髓炎，经过Ilizarov技术后所有患者均获得稳定的关节，15例功能良好，3例良，2例一般，1例较差。18位接受步态分析的患者已可以活动行走，还有12位能以正常步速行走。Ilizarov器械的优势在于它能通过调整器械的位置来修正前足和后足的位置，前足和后足的位置与融合效果密切相关。Paley等认为踝关节融合失败、感染、肢体短缩和畸形愈合时可使用Ilizarov器械获得稳固融合。对于内翻外翻畸形合并马蹄足者可以先施行踝上截骨术，再用Ilizarov器械固定。虽然它可能引起穿针部位感染和历时较长，但仍不失为一种好方法。 4.1.2 环形外固定支架 外固定支架在踝关节畸形愈合病例中发挥着重要作用。Eugene等研究了在踝关节骨折内固定治疗失败后的采用圆形金属环进行外固定的作用，经过平均2