五院院住院病历质量评价用表(2016.8~).docVIP

- 西安市第五医院 陕西省中西医结合医院 住院病历质量评价用表 科别： 床号 住院号 住院医师： 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分值 扣分 病案 首页5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项 一般 项目1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1/项 3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 疾病发展情况或人院前诊治经过未描述 1.5/项 5．一般情况(饮食、睡眠、二便等) 缺一般情况描述 0.5 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内