中医内科学件第二章1.不寐.pptVIP

主要内容 定义 病因病机 诊断 鉴别诊断 辨证论治 病例讨论 小 结 复习思考题 教学目的与要求 掌握不寐的病因病机 掌握不寐五个证型的辨证论治 【概说】 定义： 因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。 入睡困难 寐而不酣 时寐时醒 醒后不能再寐 彻夜不寐 失眠 常见的失眠形式 睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30 min; 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒; 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦; 总睡眠时间缩短：通常少于6 h; 日间残留效应( diurnal residual effects) ；次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。 【概说】源流 1. 病名： 《难经·四十六难》 “卧而不寐” 《内经》 “目不瞑”“不得眠”“不得卧” 【概说】源流 2.病因病机 “血气衰、肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。” 老人“卧而不寐” 【概说】源流之病因病机 “卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。” 【概说】源流之病因病机 《灵枢.脉度》：“跷脉者…属目内眦，合于太阳，阳跷上行，气并相还则濡目，气不荣则目不和。” 《灵枢.寒热》：“阳跷阴跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目内眦。阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。” 申脉（阳跷脉之八脉交汇穴） “跷者，捷也。” 【概说】源流之病因病机 朱慧勤. 平衡阴阳跷脉针刺治疗顽固性不寐. 中医文献杂志2002;(2):55-56 刘家生. 艾灸照海穴治疗不寐124例. 时珍国医国药. 2003；14（12）：756 【概说】源流之病因病机 “夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也……。” ——阳盛于外，阴虚于内，阳不入阴则不寐 【概说】源流之病因病机 《素问·逆调论》： “胃不和则卧不安” ——脾胃不和，痰湿、食滞内扰而不寐 【概说】源流之病因病机 《景岳全书·杂症谟·不寐》 “…一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。” ——以虚实作为辨证纲领 【概说】源流 3.治疗 【概说】源流之治疗 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》： “虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。” 【概说】 4.范围 神经官能症、更年期综合征等以不寐为主要临床表现时，参考本节论治。 【病因病机】 【病因病机】 “阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。” 【诊 断】 1. 主症：不寐。轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐，重则彻夜难眠。 2. 伴随症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神不宁、多梦。 3. 经各系统和实验室检查未发现异常。 【诊 断】 生理需要： 成年人7-8小时 婴儿16-20小时 老年人6个小时 约1%的人少于5小时，7.5%的人少于6小时。 节律周期： 24小时或接近24小时 【诊 断】 急性失眠：病程小于4周; 亚急性失眠：病程大于4周,小于6个月; 慢性失眠：病程大于6个月。 【诊 断】 排除假性不寐症： 不能因为少于多数人的平均睡眠时间而称为不寐。 不要把正常范围内的变动当作不寐。 自我感觉的错误。 【鉴别诊断】 1. 不得卧 不得卧的两种不同含义： 《素问.逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。” 《素问.评热论》：“诸水病者，不得卧，卧则惊，经则咳甚也。” 《伤寒论》：“少阴病，…心中烦，不得卧…。” 【鉴别诊断】 2. 郁病 抑郁症 焦虑症 【辨证论治】 1.辨脏腑： 主要病位在心 【辨证论治】辨脏腑 肝火内扰：急躁易怒而不寐。 宿食痰火：脘闷苔腻而不寐。 肾虚火旺：腰酸耳鸣，烦热健忘而不寐。 脾虚不运：肢倦神疲而不寐。 胆气虚怯：胆怯恐惧，遇事易惊而不寐。 【辨证论治】辨证要点 2.辨虚实 虚证：阴血不足，心失所养 实证：痰热内扰，火盛扰心 【辨证论治】 治疗原则：? 补虚泻实，调整阴阳，辅以安神定志 虚证者，补其不足 实证者，泻其有余 虚实夹杂，标本先后，或补泻兼顾 【辨证论治】分证论治 心脾两虚 阴虚火旺 心胆气虚 痰热内扰 肝郁化火 【辨证论治】 分证论治 1、心脾两虚 主症：多梦易醒，心悸健忘。 兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味或脘闷纳呆，面色少华。 舌象：舌淡苔薄，或苔滑腻。 脉象：细弱或濡滑。 【辨证论治】心脾两虚 治法：补益心脾，养心安神。 方药：归脾汤。 人参、白术、黄芪、甘草——益气健脾； 当归——补血； 远志、枣仁、茯神