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第一章　社会保险概述第一节 　风险与社会保险三. 社会保险的概念 社会保险作为社会保障体系中的主要成员，属国家行为，是国家依法实施的一项重要社会政策，赖以运用社会集资、分担风险的方法，即要求参保人和用人单位依法按期如数作出投保，以及政府提供资助的方法，对遭遇生育、年老、失业、疾病、伤残、死亡等不可规避风险袭扰而暂时或永远失去劳动能力，从而失去工资或收入的受保群体提供一定程度的补偿和服务，使他们仍能享有基本生活，以确保社会稳定。第一章　社会保险概述第五节　社会保险与商业保险二. 社会保险与商业保险的区别（一）指导思想和实施原则不同（二）权利与义务的对等关系不同（三）对象和作用不同（四）保障水平不同（五）管理体制和经营主体不同第一章　社会保险概述第五节　社会保险与商业保险三. 社会保险与商业保险的相互影响与融合（一）社会保险与商业保险的相互影响1、相互冲突2、相互促进第一章　社会保险概述第五节　社会保险与商业保险三. 社会保险与商业保险的相互影响与融合（二）社会保险与商业保险的相互融合1、保障功能的融合2、保障范围的融合3、保险技术和方法上的互相渗透　第一章　社会保险概述第五节　社会保险与商业保险三. 社会保险与商业保险的相互影响与融合（三）商业保险的作用1、将市场机制引入，提高运行效率2、作为补充性保险的主导力量3、提供多样化的保险产品和服务　第一章　社会保险概述第五节　社会保险与商业保险三. 社会保险与商业保险的相互影响与融合（四）商业保险的发展方向 —基础型、成长型、享受型1、企业补充保险领域2、个人储蓄保险领域3、健康保险领域4、农村保险领域　第一章　社会保险概述第五节　社会保险与商业保险三. 社会保险与商业保险的相互影响与融合案例：新农合与商业保险的合作典型：江阴模式 新乡模式 番禹模式优势：1、促进了政府职能转变 2、发挥了保险专业优势 3、降低了政府运行成本 4、保证了基金运用安全第一章　社会保险概述第三节　社会保险目标取向与功能二. 基本功能（一）提供收入补偿（补偿或保障功能）（二）促进社会稳定（三）保障劳动力扩大再生产（经济功能）（四）促进社会公正与社会公平（社会功能）（五）有助于经济运行出现良性循环（六）促进就业和再就业二、当代医保制度的主要模式1342国家医保模式社会医保模式储蓄医保模式商业医保模式　　1.美国人反集权主义的价值观2.立法权力的高度分散3.所涉及的各类利益集团的政治动员能力之间存在着显著的差距五、医疗保险待遇支付与费用控制医疗保险待遇支付需求分析需求完善概念 医疗保险待遇支付制度是保险经济补偿制度的一种。它主要是以社会上的法人（参保单位）和自然人（参保人）通过一定方式（如按法定义务和自愿缴纳医疗保险费）共同筹集资金，形成医疗保险基金，专门用于对参保人因疾病支付医疗费用所造成的经济损失给予一定的补偿。它是医疗保险经办机构、参保单位或参保人即约定的医疗服务提供者之间的一种经济契约关系。五、医疗保险待遇支付与费用控制医疗保险待遇支付需求分析需求完善作用 （一）体现医疗保险的保障职能 （二）控制医疗保险基金的支出 （三）调节医疗服务供需双方行为 （四）决定医疗保险保障水平 （五）影响医疗保险和卫生系统绩效五、医疗保险待遇支付与费用控制医疗保险费用的偿付模式需求分析需求完善分类（一）单一偿付模式：中央、省、地方政府（二）集中的准统一偿付模式（三）分散独立的偿付模式五、医疗保险待遇支付与费用控制医疗保险待遇支付的分类需求分析需求完善分类（一）按支付的参与者划分分为被保险人支付服务费用、保险经办机构支付服务费用、保险经办机构和被保险人共同支付服务费用（二）按支付的对象划分分为对医生的支付方式、对门诊服务的支付方式、对住院服务的支付方式、其他服务的支付方式（三）按支付的方法划分分为后付制、预付制五、医疗保险待遇支付与费用控制参保人对医疗费用的支付需求分析需求完善参保人支付费用的主要方式 （一）起付线法：又称扣除法，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。 起付线法又可分为三种类型： 1、年度费用起付线法； 2、单次就诊费用起付线法； 3、单项目费用起付线法。五、医疗保险待遇支付与费用控制参保人对医疗费用的支付需求分析需求完善参保人支付费用的主要方式 （二）按比例分担法：又称共付法，是指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。五、医疗保险待遇支付与费用控制参保人对医疗费用的支付需求分析需求完善参保人支付费用的主要方式 （三）最高保险限额法：指的是医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度不再支付了。五、医疗保险待遇支付与费用控制