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凶险型前置胎盘25例临床剖析 　　【摘要】 目的 探讨凶险型前置胎盘的临床特点、处理及预后， 提高对凶险型前置胎盘的认识， 制定更好的预防及处理措施。方法 回顾性分析25例凶险型前置胎盘（研究组）与同期收治的62例非凶险型前置胎盘（对照组）病例的临床资料， 总结其临床特点及对母婴造成的危害与应对措施。结果 研究组在年龄、孕次、胎盘植入率、术中出血量、总输血量及子宫切除率等方面与对照组比较差异有统计学意义（P0.05）。结论 凶险型前置胎盘发生与年龄及孕次均存在相关性， 给母婴带来严重并发症， 做好计划生育， 降低剖宫产率， 加强孕期监测， 及时终止剖宫产瘢痕部位妊娠， 多学科合作， 做好围手术期处理， 最大限度改善妊娠结局。 　　【关键词】 凶险型前置胎盘；胎盘植入；产后出血 　　近来年随着妊娠次数的增加及盆腔炎性疾病发生率的增加， 前置胎盘的发生率在不断地上升， 它是妊娠晚期严重并发症之一， 也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。根据疾病凶险程度， 前置胎盘又可分为凶险型和非凶险型。因凶险型前置胎盘常并发胎盘植入、产后出血， 严重者导致子宫切除， 危及孕产妇生命， 故本研究针对凶险型前置胎盘的妊娠结局进行分析， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 2010年11月～2013年10月间本院共分娩17036例， 其中凶险型前置胎盘25例， 列为研究组， 其发病率0.15%， 选取同期手术治疗的非凶险型前置胎盘62例作为对照组。所有病例均经术前超声检查或核磁共振检查提示前置胎盘， 并在剖宫产术中确诊为前置胎盘， 或直接在剖宫产术中首次发现并诊断为前置胎盘。 　　1. 2 方法 分析比较两组患者在年龄、孕次、胎盘植入、术中出血量、总输血量、子宫切除、DIC及围生儿结局（包括：早产儿发生率、新生儿窒息率与围生儿死亡率）。 　　1. 3 统计学方法 本研究采用SPSS19.0软件进行统计分析， 计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P0.05为差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　2. 1 两组一般情况及术中出血及输血量比较 两组患者在年龄、孕次、术中出血量及总输血量方面的比较差异均具有统计学意义（P0.05）， 见表1。 　　2. 2 两组在胎盘植入、子宫切除、DIC及围生儿结局的比较 研究组中除1例孕40周出现规则宫缩但无产前阴道出血， 彩超及磁共振成像（MRI）均提示胎盘植入， 术前与患方沟通后直接行子宫切除术外， 其他均试行剥离胎盘出现大出血， 经欣母沛、垂体后叶素注射， 局部8字缝扎及背袋式缝合、子宫动脉结扎等保守治疗无效后行子宫切除术5例。研究组在胎盘植入、子宫切除发生例数上均明显高于对照组（P0.05）， 见表2。 　　3 讨论 　　3. 1 凶险型前置胎盘定义及病因 文献指出， 妊娠28周后， 若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口， 位置低于胎先露部者为前置胎盘[1]。而凶险型前置胎盘的定义则最早由Chattopadhyay等[2]提出， 指既往有剖宫产史， 此次妊娠为前置胎盘。于2007年应豪等[3]多位学者建议将既往有剖宫产史， 此次妊娠时胎盘附着于子宫切口部位称为凶险型前置胎盘。本研究采用Chattopadhyay定义选择对象。凶险型前置胎盘的病因至今尚未阐明， 考虑为：①子宫切口瘢痕处内膜缺陷薄弱， 底蜕膜缺乏， 引起血液供应不足， 导致胎盘代偿性增大和侵蚀子宫肌层以获取营养；②由于子宫下段及宫颈内口处内膜较薄， 附着于该处的胎盘绒毛容易侵入肌层形成胎盘植入， 术中胎盘剥离困难， 子宫下段收缩差， 引起胎盘剥离面血窦不能完全闭合导致大出血[4]。本研究中年龄及孕次结果差异均具有统计学意义（P0.05）， 考虑随着年龄增大， 越来越多的胶原蛋白替代子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分， 再者妊娠次数增加， 剖宫产率增加， 术后子宫恢复不良， 底蜕膜发育不良， 增加凶险型前置胎盘的发生。 　　3. 2 凶险型前置胎盘的危害 凶险型前置胎盘患者术中可出现难治性大出血， 处理不及时可危及母儿生命或导致严重的并发症。两组资料中有的患者剖宫产术中出血虽不多， 但总输血量远远超过术中出血量， 原因在于患者产前出血较多， 有时因为在院外大量出血后入院， 无法精确评估术前出血量， 输血以纠正血色素在80 g/L以上为止。本研究中凶险型前置胎盘患者出血量及输血量均明显高于对照组， 胎盘植入率、及子宫切除率也相应增加， 再次表明了凶险型前置胎盘不良妊娠结局发生率高。 　　3. 3 凶险型前置胎盘的预防 针对凶险型前置胎盘的病因， 应加强宣教， 落实节育措施， 减少不必要的流产；严格把握剖宫产指征， 降低剖宫产率， 尤其是首胎剖宫产率；提高瘢痕