胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论.pptVIP

胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例 病史 患者，男，50岁，身高175cm，因“间断胸痛半年入院。既往史：高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，自服长压敏降压治疗，血压控制尚可，无药物过敏史，否认糖尿病、冠心病病史。 术前访视 患者一般情况可， 间断咳嗽、咳痰，咳中量白色粘痰，痰易咳出，伴胸闷、气短，伴乏力，伴盗汗，伴潮热，体温正常， 听诊：心脏听诊律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺听诊音清，未闻及干湿啰音 实验室检查：血生化、血常规、凝血功能、血气分析均正常 心脏彩超、肺功能检查均正常 心电图示： 窦性心动过缓(56) 该患者为ASAI级，心功能I级。 影像学资料 CT示前上纵隔可见一大小约6.5x3.4cm的类圆形软组织肿块影，其内密度均匀，纵隔及大血管受推挤移位. 诊断： 1、前上纵隔占位性病变，多考虑侵袭性胸腺癌伴纵膈淋巴转移，请结合临床。 2、两肺间质性改变，右肺上叶陈旧病灶，纵隔及支气管旁组多发增大的淋巴结。 麻醉过程 8:30 患者入室，血压160/105mmHg，心率58bpm，血氧饱和度93%，平静后血压140/85mmHg，开始诱导。 8:50 静脉注射咪唑安定4mg, 依托咪酯12mg、舒芬30ug、顺阿12mg 麻醉诱导，气管插管顺利，机械通气，吸入纯氧。 9：10行左侧桡动脉和右侧颈静脉穿刺。 术中维持用药：七氟烷 1%-2% 瑞芬太尼 0.3ug/kg.min ? 右美托咪啶0.3ug/kg/h 10:10手术开始 10:20右侧人工气胸Vt400ml F16bmp PEEp20cmH2O I:E 1:1.5 SPO2维持95-98% ，生命体征平稳，手术因肿瘤大，粘连重， 于13:40改开放，失血量200ml,入晶体液1200ml，胶体液500ml。(胸骨正中切口） 13：50患者先出现氧饱和度下降至76%，随即监护示心律由70-80次/分逐渐下降，至约35次/分后停跳，即刻行心脏按摩，肾上腺素1mg静推，1分钟后心电监护示室速，即给于利多卡因100mg静推，2分钟后转为窦速，心率150次/分.观察心律稳定在120次/分后进行手术，期间偶发室早。 约14：40，患者心率突然由120次/分左右降至80次/分，偶发室早消失。 15：30手术结束，带管送ICU，共计6小时手术，失血量约1000ml, 红Cell 4u，血浆700ml，总计液体量5000ml。 转归 1.返回病房后既有体动及呛咳反射，继续镇静、呼吸机维持治疗。 2.术后第二天拔管。 讨论 什么原因引起的术中心脏骤停？ 抢救措施是否得当？ 胸科手术存在哪些麻醉风险？ 人工气胸对呼吸循环的影响？ 胸腔手术麻醉的特点： ①麻醉处理与管理要求高。因为手术开胸影响呼吸（肺）、心脏大血管功能和纵隔丰富的神经反射，要求对胸腔解剖，呼吸、循环生理有深刻的认识，而且对麻醉中发生的异常情况能及时识别加以排除。 ②开胸手术麻醉对原来器官功能的影响更为加重。原有急性病变，如肺损伤、气胸，慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾患（COPD）及限制性肺疾患（RPD）、支气管扩张症、肺癌等的病人均有不同程度的低氧，心肺功能影响，营养障碍，肝肾功能损害等。 ③术前估计与准备的重要性。充分考虑麻醉期与麻醉后机体状态及可能发生的危险性。 开胸对机体生理病理的影响  一、开胸后呼吸生理改变 （一）开胸侧肺萎陷　原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。　影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。 　（二）纵隔移动及摆动,纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变成正压，推使纵隔向健侧移位。　吸气相：①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。 呼气相：①健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。 　　概念：如此随呼吸两相的变动致纵隔向左右来回摆动，称为纵隔摆动（Mediastinal shift）。纵隔摆动的幅度与呼吸动度及肺组织的弹性和顺应性有关。纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。 （三）反