医学常见的CRRT在ICU中的应用.ppt

CRRT在ICU中的应用 提 纲 CRRT如何净化血液 选择何种治疗模式 如何抗凝 护理相关的问题 CRRT的概念 C：continuous－连续、不间断的 R：renal－肾脏的 R：replacement－替代 T：therapy－疗法 1. CRRT如何净化血液 它可以通过以下三种方式清除可溶性分子 1.弥散（Diffusion） 2.对流 (Convection） 3.吸附(Adsorption) CRRT时应考虑的以下问题 恰当的滤器 血流速度 置换量 单次CRRT时间 CRRT模式 2、CRRT治疗模式 SCUF －缓慢连续超滤 CAVH －连续动静脉血液滤过 CVVH －连续静静脉血液滤过 CAVHD －连续动静脉血液透析 CVVHD －连续静静脉血液透析 CAVHDF －连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF －连续静静脉血液透析滤过 连续性血液滤过（CVVH） CVVH是CRRT技术中首先描述的，它是一个以对流为基础的血液净化技术。 在跨膜压作用下，血液中的水经高流量膜过滤出来，同时，一些小的及某些大中分子物质可随水的流出而被清除，同时，置换液可经滤器前或后补充。 适应症 严重水潴留，需要清除大、中分子物质。 特点 需要置换液及高流量血滤器 连续性血液滤过（CVVH） CVVH CVV-HD 水的清除 10~15L/日 3~6L/日 小分子物质 差 好 大中分子物质清除 好 差 CRRT新技术 高容量血液滤过（HVHF） 适应症 需要清除大量炎症介质及大中分子毒素。 特点 每天超滤量大于50L，使用大面积（0.6~2.0m2）高流量血滤器。 高容量血液滤过 1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。 如果持续进行CVVH，每天输入置换液大于50升，则称为高容量血液滤过 High Volume Hemofilatration (HVHF)。 超滤率对Sepsis存活率影响 问题: 什么是CRRT的正确剂量呢? 答:理想的剂量(清除率)是未知的 一个单中心试验显示: 增加置换液剂量到35-45ml/kg/min可以改善存活率 在澳大利亚, 平均超滤液速度为25ml/kg/h 如果增加超滤量能提高存活率吗? R.E.N.A.L. RRT StudyRandomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level -Renal Replacement Therapy评价普通与大剂量肾脏替代治疗随机对照研究 随机对照研究 澳大利亚及新西兰35个中心参加 国家卫生与医学研究委员会资助 比较超滤量为25和40ml/kg/h 终点评估: 90天死亡率 开始时间: 2006年2月 CRRT临床适应症 各种原因引起的ARF 循环不稳定的CFR 严重水、电解质失衡 急性中毒 高热 MODS 3、CRRT抗凝问题 影响CRRT系统凝血的因素 血流速度与CRRT工作时间 中心静脉导管 不同导管置入位置与流速下降的关系 滤器寿命的原因 股静脉导管也存在问题 如果导管在髂外静脉(静态流速为100-150ml/min)使用有测孔的导管要求血流为200ml/min, 那么血管壁就会紧贴导管, 不可能达到理想血流. 产生涡流. 需要将导管尖尽量靠近下腔静脉.  什么是最好的静脉通路? 导管越大越好 右侧股静脉最好 最好不要与血管活性药物同用 不要加用三通而导致血流下降 当滤器凝血时要鉴别通路问题和抗凝问题 滤膜和滤器 材料相关 抗凝剂的使用 抗凝剂选择和临床监测 什么是管路抗凝的最佳方法? 其实没有”最佳”的方法. 重要 的是对不同病人做不同分析. 抗凝剂使用情况调查 世界范围内的抗凝情况 在四个地区的抗凝情况 肝素（UH）抗凝 主要作用： 1、与ATⅢ结合,增强抗凝血酶活性 2、抑制fX,fⅨ 活性 肝素使用方法 5000-20,000IU加入预充液中 浸泡1小时 首剂量：1000-5000IU 维持量：3-15IU/kg.hr 使用肝素的监测方法 APTT：