危重病人的皮肤护理学习资料.pptVIP

Ⅳ期（深度溃疡期） 累及肌肉、骨骼，已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头 伤口基部不痛 * 可疑深部组织损伤 皮下软组织受损，皮肤完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱 可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热 * 不明确分期 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黑色、棕褐色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖，无法确定其实际深度。 * 不明确分期 足跟部的不确定分期固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿及波动性）相当于机体天然覆盖物，不应该被清除。 * 可疑深部组织与不确定分期的区别 可疑深部组织损伤表皮完整，皮肤颜色发生黑色、紫黑色、褐色改变 不确定分期表面覆盖黑色焦痂，不能判断实际深度 * 危重患者皮肤护理 入院全面评估 1 评估病人一般状况，包括年龄、营养状况、体重、活动能力、自理能力、感觉、潮湿状况 2 建立压疮危险因素评估表Braden评分表 3 告知病人及家属压疮风险 4 自带压疮（院外压疮）与家属交接，做好告知， 填写压疮报告表 * * 危重患者皮肤护理 避免皮肤长时间受压 1 定时翻身：每2小时翻身一次，消瘦者增加翻身次数；动作轻柔、不能拖拽；每次翻完身检查有无管路、导线压于身下（翻身目的：变换体位） * 危重患者皮肤护理 避免皮肤长时间受压 2 应用气垫床，每次翻身检查气垫充气情况，