口腔病历书写(精)学习资料.pptVIP

示例： 诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎 * 书写病历的标准模式 六、处置 1. 治疗设计 简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同意。 治疗设计合理，必要时辅以图示。 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的、活动矫正器设计图示、日期、签名。 专科病历中详细记录治疗设计。 * 治疗计划提示： 主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗，必要时附图示； 非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整； 非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。 * 书写病历的基本要求 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。 * 书写病历的基本要求 住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，除本人签名，还应由指导医师审查后签名。 * 书写病历的基本要求 上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后