医学常见的吞咽障碍的康复训练.ppt

吞咽功能障碍的预后 吞咽功能障碍经1个月左右的训练，90％以上可经口进食。病情迁延者几乎均为重度的球麻痹和假性球麻痹。此类患者多伴有不同程度的脱水和营养不良，易反复出现误咽性肺炎。肺感染和窒息是其常见的死亡原因。随疾病的自然恢复，多数情况吞咽障碍会逐渐好转，但如果残留到慢性期（不到10%）表明预后不良，需要进行专门治疗。在首次发病CT仅见单侧病灶者也有30%～40%出现吞咽障碍，但一般症状轻，多在1～2周内改善，少数（不到10%）迁延至慢性期，但多不超过3个月。 治疗流程 意识障碍——非经口营养，预防颈部伸展位挛缩 意识清楚——能服从指令，病情不再加重且全身状态稳定 门德尔松(Mendelsohn)手法 食管入口处的扩张通过喉部向前上方移动 及食管入口处环状咽肌的弛缓来实现。当 喉部上抬不够、食管入口处扩张困难时， 可用此手法来强化喉部上抬，消除食管入 口处的紧张，达到充分抬高喉部的效果。 方法： 喉部可上抬者：空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上，感受喉部上抬。 喉部上抬无力：可按摩其颈部、上推其喉部，来促进吞咽。即使喉部上抬无力，只要开始抬高，治疗者即可用置于环状软骨下方的手指推住喉都并固定。首先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐变为可能之后，再让其有意识地保持上抬位置。 吞咽模式训练 通常情况下，呼吸在食物通过咽部的瞬间无意识地停止之后再吐气。但吞咽障碍者往往不能正确掌握呼吸和吞咽的时机以致误咽，因而必须让他们把注意力转向有意识的呼吸。 有一定学习能力的患者可通过学习进食中 “屏气吞咽” 来防止误咽。 训练步骤： 1.从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。 2.空吞咽(空吞咽2—3次为极限，可在确认口腔内卫生后用少量水来进行。 3.吞咽后立即咳嗽 原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、食块难以进入气道，然后通过呼气把食块从气道排出。其中很重要的一点是在1与2之间不要吸气，否则会吸入残留在喉前室的食物，产生逆反效果。 促进吞咽反射的方法 适应症：口中含有食物却不能产生吞咽运动者 方法：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。 直接训练法 直接训练开始的指征 判断基准：不受刺激也处于清醒的意识状态，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量误咽能通过随意咳嗽咳出。 直接训练的安全管理 安全管理的最终判断责任在于医生。 训练过程中把握症状、交流信息，必须由跟患者相关的全体医务人员进行。只要密切接触患者，谁都能够觉察痰、咳嗽、嘶哑、呼吸等变化。如果条件与方法无误，直接训练将是摄食—吞咽训练的最后工程，而它的前提是准确进行安全管理。 （二）直接训练 要把握患者本人对摄食的愿望及病症的理解，加深其对摄食训练的理解，再开始训练。 为了使患者和家属自觉参与训练，有必要向他们详细说明吞咽障碍的原因、病症、危险、训练和对策。患者及家属理解对于训练的进展非常重要。 开始直接训练时必须营造能在自然条件下愉快进食的气氛，创造能从容进食的环境 直接训练的实际操作 决定食物形态及量、内容、摄食姿势、摄食方法，逐渐增加难度。 ①食物形态 作为适宜吞咽障碍者的食物，首要条件是易于口腔内移送和吞咽，不易误咽。其特征如下： 柔软，密度及性状均一 有适当粘度，不易松散 通过口腔和咽部时容易变形 不易粘在粘膜上 选择满足以上条件的材料烹调加工，烹调时用栗粉、淀粉等适当勾芡，使食物容易形成食块。 危险、难以吞咽的食物 干硬、难嚼或容易粘在粘膜上的食物，难以形成食块，不易移送，难以吞食。 太滑溜的食物有窒息危险。 不同性状混合的食物不仅难以形成食块，液体部分还会先流入咽部，极易导致误咽的危险。 食物形态调整办法 对于轻度障碍，只要对普通食谱稍做调整就能使食物容易摄取。固体食物用榨汁机、擦板等加工，做成柔软、易嚼、易移送的食物。食物太干时，可加汤汁或勾芡。 即使轻度障碍患者，水分也容易引起噎呛或误咽，可“勾芡”来解决 ②摄食姿势 应根据障碍状态即姿势保持、上肢功能、食块的口腔内保持和移送、咽部期障碍等状况来拟定姿势，这种姿势最好通过吞咽造影等检查来确定。 摄食一吞咽发生障碍时，可以先尝试30°仰卧、颈部前倾的姿势，利用重力使食物容易被摄入和吞咽。仰卧时，气管在上，食管在下，还可防止咽部内残留物掉入呼吸道。 头部前屈 颈部伸展时咽部和气管成直线，呼吸道张开，容易引起误咽(图A)。而颈部前屈时咽部和气管间有了角度，不易误咽(图B)。此外，前颈肌肉放松有助于吞咽。采用仰卧位，颈部前屈，咽门变窄，可以防止食物在吞咽运动发生之前流入咽部而导致误咽。 如果患者功能有所改善，确认能安全吞咽的话，可抬高角度。在床