医学常见的呼吸内科教学查房.ppt

呼吸内科教学查房 主查教师：张 红 主 任 实习医生：拓文宇 黄 辰 杨嘉力 谭亚丽 金 莎 2016年9月29日 现病史 患者自诉1周前于受凉后出现咳嗽、发热症状，自觉咳嗽逐日加重，坐立位明显？，无时间规律，与接触冷空气、粉尘、油烟等刺激性气味无关，自觉发热（未测体温），发热以下午及夜间明显，无咳嗽，咯血，胸痛，呼吸困难症状，不伴有寒战、盗汗，无心悸、头晕、头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、乏力。自行口服头孢类抗生素级感冒药物治疗，咳嗽、发热症状改善不满意。患者于2天前就诊于中宁县中医医院门诊行B超胸水定位（2016-9-21）提示右侧胸腔可见片状液性暗区，深18.8cm。腹部彩超提示肝内高回声，考虑肝包虫钙化。建议就诊上级医院就诊。患者遂就诊我院门诊完善胸部CT（2016-9-22）提示右肺渗出，右侧胸腔积液并右肺膨胀不全，肝右叶多发混杂低密度灶，肝包虫？门诊以“右侧胸腔积液性质待定”收住我科。病程中，患者神清，精神可，饮食、睡眠可，大小便通畅，近期体重无明显变化。 病例特点 1、患者中年男性，45岁。 2.、主因：“间断咳嗽伴发热1周” 3、现病史：1周前受凉后出现主诉症状，进行性加重，服用头孢类抗生素及感冒药治疗效果不佳。 3、入院查体：左肺叩诊清音，右肺卧位时前胸部叩诊呈清音，右侧肩胛下角线第七肋间以下叩诊呈浊音，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清晰。 4、辅助检查：中宁县中医医院门诊行B超胸水定位（2016-9-21）提示右侧胸腔可见片状液性暗区，深18.8cm。腹部彩超提示肝内高回声，考虑肝包虫钙化，我院胸部CT（2016-9-22）提示右肺渗出，右侧胸腔积液并右肺膨胀不全，肝右叶多发混杂低密度灶，肝包虫？ 既往史 发现血压升高3年，血压最高140/100mmHg,未于口服药物；20年前确诊肝包虫，于当地医院治疗；否认冠心病、糖尿病。 初步诊断 1、右侧胸腔积液性质待定：结核？ 2、肺部感染 3、高血压病（2级） 4、肝包虫病 鉴别诊断 一、渗出液 1、类肺炎性胸腔积液：患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多，胸水呈草绿色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主。 该患者间断咳嗽伴发热，进一步完善检查明确。 鉴别诊断 一、渗出液 2、结核性胸膜炎：多见于青壮年，并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴为主，蛋白质多大于40g/L，ADA增高，沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性，胸膜活检阳性率到60%-80%，PPD皮试强阳性。 该患者中年男性，伴发热、干咳，待行胸腔穿刺并完善相关检查明确。 鉴别诊断 一、渗出液 3.恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液：常有肺癌，淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA20ng/L，LDH500U/L,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学，纤维支气管镜及胸腔镜等活检，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查。 该患者中年男性，待胸水相关检查明确，必要时行胸膜活检等检查。 鉴别诊断 一、漏出液 常见病因是充血性心力衰竭，多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析胸腔积液类似腹透液，葡萄糖高，蛋白质1.0g/L。如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。 该患者中年男性，待胸水相关检查明确，必要时行胸膜活检等检查。 需要讨论的问题 1、胸水的病因分类 2、渗出液与漏出液的区分要点 3、良性和恶性胸水的鉴别 胸水的病因分类 渗出液与漏出液的区分要点 漏出性胸水 渗出性胸水 原因 液体漏出所致 炎症所致液体渗出 外观 透明清亮，静置后不凝固 草黄色，稍浑浊，易于凝固 比重 1.018 1.018 Rival