医学常见的发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识20170704.ppt

发热伴肺部阴影鉴别诊断 中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 李丽娟 主要内容 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 区分感染性或非感染性肺部病变 区分感染性或非感染性肺部病变 病史采集、体格检查 降钙素原（ PCT） 外周血白细胞（WBC） C-反应蛋白（CRP） 感染相关指标和标志物 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 影像 怀疑为非细菌感染，酌情选择相关特异性检查 病毒学检查 真菌学检查 血清抗原抗体检查 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 感染相关指标和标志物——外周血白细胞 在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和（或）幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等恶性肿瘤除外。 检测WBC 本共识认为 病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时，WBC可正常、轻度升高或降低 WBC≥10×109/L多为细菌感染 但严重感染时WBC可明显降低 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 感染相关指标和标志物——C反应蛋白 CRP可作为 鉴别依据 CRP可作为肺炎的诊断参考 肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考 CRP阙值有所差别 不同研究建议的诊断肺炎的CRP阈值有所差别，一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一 注意鉴别 CRP在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病及腹腔手术后等，应注意鉴别 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 感染相关指标和标志物——降钙素原 PCT水平＜0.1 μg/L时 认为没有细菌感染的可能 PCT在0.25-0.5 μg/L时 存在细菌感染的可能 PCT水平＞0.5 μg/L时 细菌感染的可能性增大 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 主要内容 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 二、肺炎严重程度的评价 CURB-65 CRB-65 PSI 中华医学会的重症肺炎诊断标准 IDSA/ATS 诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价 目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用 本共识推荐用CURB-65 SMART-COP 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 三、评估可能的病原体 依据 流行病学资料 特定的病原感染危险因素 影像学特征 临床特点 1. 2. 3. 4. 推测可能的病原体 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 1.根据流行病学资料 疾病 病原体 CAP 肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌 HAP 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌 肺脓肿 厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌 病毒肺炎 呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 肺部感染常见的病原体 注：CAP：社区获得性肺炎；HAP：医院获得性肺炎 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 2.特定的病原感染危险因素 危险因素 易感病原体 酗酒 肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌 慢阻肺和（或）吸烟 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体 居住养老院 肺炎链球菌、肠杆菌科、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体 流感流行季节 流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 有吸入因素 肠杆菌科、口腔厌氧菌 结构性肺病 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 接触鸟类、家禽 鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌